domingo, 4 de septiembre de 2022

Tumorectomía y cuadrantectomía. Optimización de las técnicas conservadoras

Benigno Acea Nebril 

            En la actualidad, la tumorectomía constituye el procedimiento técnico que más se ajusta al nuevo concepto de enfermedad sistémica al diagnóstico. Su objetivo es la extirpación tumoral con una cantidad suficiente de tejido sano para garantizar los bordes en la pieza quirúrgica que, para algunos grupos, puede ser de un milímetro o menos. En su ejecución no se realiza la extirpación del músculo ni de una extensa superficie de piel y ello permite garantizar, en la mayoría de los casos, un mejor resultado estético. Por este motivo, es la técnica de elección en la mayoría de los tumores menores de 2 cm y en los T2 con una buena relación en el tamaño mama/tumor. Los resultados obtenidos en los ensayos clínicos NSABP indican una incidencia de recurrencia tumoral similar a la observada en la cuadrantectomía, especialmente cuando las pacientes recibieron tratamiento sistémico después de la cirugía e irradiación de la mama. El resultado estético de una tumorectomía se relaciona con dos factores dependientes de la planificación quirúrgica, la incisión y el volumen de mama extirpado, y por ello es importante que el cirujano oncólogo se acostumbre a la utilización de accesos de baja visibilidad y, al mismo tiempo, realice la remodelación local para evitar la deformidad. 



            La combinación de una cicatriz no visible y una resección sin deformidad garantiza una buena calidad en la conservación mamaria en la mayoría de las mujeres sometidas a una tumorectomía. En este capítulo se describen los procedimientos orientados a una optimización de la tumorectomía en la resección local del cáncer de mama. Incisiones de baja visibilidad La cirugía con incisiones de baja visibilidad es un nuevo concepto en el manejo quirúrgico de la mujer con cáncer de mama cuyo objetivo final es la realización de resecciones oncológicas a través de incisiones imperceptibles a la visión de la paciente o a la percepción ajena. Este objetivo se alcanza mediante la planificación de incisiones camufladas en la mama o en sus proximidades que posibilitan la extirpación del proceso tumoral con una seguridad oncológica idéntica a los procedimientos convencionales y, al mismo tiempo, una mínima alteración en el contorno, volumen y forma mamaria original. Esta nueva concepción quirúrgica comparte los fundamentos oncológicos de la cirugía conservadora y radical del cáncer de mama (márgenes, extirpación glandular total, etc.), precisa de la estadificación ganglionar (biopsia ganglio centinela, linfadenectomía axilar) y hace necesarias las maniobras de remodelación y reconstrucción tras la exéresis tumoral, si bien todo ello está condicionado por la puerta de entrada al campo quirúrgico. Estos procedimientos técnicos se sitúan tanto en el ámbito de la cirugía conservadora de la mama como en el contexto de la cirugía radical con reconstrucción inmediata. En el primer contexto, este abordaje comparte las indicaciones de los procedimientos conservadores, si bien se encuentra limitado por la localización anatómica del tumor y por el volumen de la resección. 

            En cuanto a la localización tumoral, su mejor indicación se centra en aquellos tumores situados en las inmediaciones de la puerta de entrada, es decir, los periareolares, los situados en el cuadrante superoexterno (cola de Spence, proximidades de la línea axilar anterior) o aquellos ubicados en el polo inferior cercanos al surco submamario. Desde el punto de vista del volumen tumoral, la mejor indicación para este abordaje son los tumores menores de 2 cm (T1), especialmente T1a y T1b, ya que en estas circunstancias la remodelación puede realizarse mediante la movilización de colgajos dermoglandulares. Son especialmente interesantes para esta indicación los tumores no palpables diagnosticados en un programa de cribado que se manifiestan como masas o radiopacidades. Por el contrario, la principal limitación la encontraremos en las mamas de escaso volumen, en las que el volumen extirpado es difícilmente remodelable con el tejido adyacente, así como los procesos multifocales que no permiten una resección económica. La utilización de un abordaje sin cicatrices en las mujeres sometidas a una mastectomía se describirá en el capítulo 3.

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