La segmentación mamaria. Prevención de deformidades en las resecciones locales de mama

Benigno Acea Nebril 

Durante las últimas décadas, la cirugía ha proporcionado a la mujer con cáncer de mama una mejora en el control locorregional de la enfermedad, una disminución en la agresividad técnica y una mejor percepción y valoración de su imagen corporal. 

Estas conquistas han sido posibles gracias al progreso en el conocimiento científico, que, sin duda, ha permitido abandonar definitivamente el viejo concepto mecanicista encaminado a un control de la enfermedad mediante técnicas mutilantes que poco o nada mejoraron la supervivencia y la calidad de vida en estas enfermas. En el inicio de este nuevo siglo, el diagnóstico temprano de la enfermedad permite que un grupo importante de mujeres puedan ser intervenidas mediante una técnica mínimamente invasiva, en la mayoría de los casos con carácter ambulatorio, que les permita conservar el pecho, conocer su estado ganglionar mediante una biopsia de ganglio centinela e incorporarse a su vida personal, profesional y familiar en el menor tiempo posible. No obstante, existe todavía un grupo significativo de mujeres en el que la mastectomía es necesaria, ya sea para un adecuado control local de la enfermedad, al existir una mala relación entre mama y tumor, o porque se precisa la ablación completa de la glándula debido a su multicentricidad/multifocalidad. El manejo conservador en el cáncer de mama La cirugía conservadora persigue dos objetivos: el control local de la enfermedad y un resultado estético satisfactorio para la mujer. Sin embargo, estos dos objetivos entran en conflicto durante su realización, ya que el intento de mejorar el control local del tumor mediante resecciones más amplias lleva consigo un deterioro del resultado estético y, al contrario, un empeño en la mejora de la cosmética puede inducir a la realización de pequeñas resecciones con un mayor riesgo de recaída local. Existen algunos factores de riesgo que incrementan el deterioro estético en la cirugía conservadora y entre ellos destacan los siguientes: j El volumen extirpado. Constituye el factor más importante para la aparición de deformidades de tal forma que una extirpación mayor del 20% del volumen mamario acarreará una alteración en el contorno de este órgano. En este contexto, Olivotto y Mills han documentado que una extirpación de parénquima mamario mayor de 70 cm3 en una mama de tamaño medio conducirá a un resultado estético deficiente, mientras que para De la Rochefordiere y Taylor se requieren escisiones mayores en torno a los 85 y 100 cm3 , respectivamente. j Localización tumoral. Constituye el segundo factor en importancia en el resultado estético final. Así, las extirpaciones en el cuadrante superoexterno no interfieren significativamente en el resultado final, ya que el volumen glandular permite su reparación. Por el contrario, el polo inferior de la mama y su porción medial constituyen áreas de alto riesgo para la deformidad debido a la proximidad del complejo areola-pezón (CAP) o la escasez de tejido. j El tamaño mamario. 

La relación en el tamaño mama-tumor constituye un factor decisivo en la indicación de las técnicas conservadoras, tanto en la tumorectomía como en la oncoplastia conservadora. j Irradiación mamaria. La retracción y fibrosis son dos cambios comunes tras la irradiación mamaria en una técnica conservadora y sus efectos no serán definitivos hasta los 2 o 3 años del final del tratamiento radioterápico. Este efecto y sus consecuencias en la estética de la mama son inherentes a cualquier técnica conservadora y, por ello, siempre deberá asumirse la asimetría secundaria que se produce por la disminución en el tamaño de la mama tratada y su elevación respecto a la contralateral. Hasta el 30% de las enfermas intervenidas con técnicas conservadoras presentan defectos residuales bajo el aspecto de una asimetría o deformidad mamaria (fig. 1.1). Estos defectos han sido clasificados por Clough en tres tipos, tal como se expone en el cuadro 1.1. La introducción de técnicas de cirugía plástica para mejorar el resultado estético en este grupo de mujeres, y que se han englobado bajo el término de técnicas oncoplásticas, permite incrementar la indicación de la conservación mamaria proporcionándoles un adecuado control del proceso y un buen resultado estético que aminore el impacto psicológico de la enfermedad y mejore la autoestima. Estas técnicas integran cuatro elementos en su ejecución: una técnica oncológica apropiada para la extirpación y el control del tumor, una 2 Cirugía oncológica de la mama. Técnicas oncoplásticas y reconstructivas remodelación inmediata del defecto de la escisión tumoral, la reposición del CAP tras la remodelación y la corrección de la asimetría en la mama contralateral. Las técnicas oncoplásticas están llamadas a ser un método preventivo contra las deformidades tipo I y II de Clough tras cirugía conservadora. Estas secuelas son debidas, en la mayoría de las ocasiones, a resecciones extremas que causan asimetrías mamarias o deformidades que se manifiestan por el signo del «hachazo». Esta problemática justifica la utilización de técnicas oncoplásticas durante la cirugía inicial del cáncer de mama con objeto de realizar en ese acto quirúrgico una remodelación inmediata en la mama afectada y en la contralateral. Un beneficio añadido de las técnicas oncoplásticas es la mejora en la planificación y ejecución de la radioterapia postoperatoria, especialmente en mujeres con mamas muy voluminosas quienes, en la mayoría de las ocasiones, padecen con mayor intensidad los efectos tóxicos de las radiaciones.