viernes, 16 de septiembre de 2022

BIRADS

El BI-RADS® (Breast Imaging Report and Database System) fue creado en 1993 por el American College of Radiology con el objetivo de estandarizar el reporte mamográfico al proporcionar un léxico específico para las lesiones mamarias mediante las diferentes técnicas de imagen. Posteriormente se realizaron tres ediciones, en 1995, 1998 y 2003, convirtiéndose en una herramienta indispensable para el diagnóstico de la patología mamaria y así facilitar la comunicación entre los médicos radiólogos y especialistas. La última edición del BIRADS®, publicada en febrero de 2014, realizó modificaciones en la terminología y amplió el léxico para la mastografía, la ecografía y la resonancia magnética, creando nuevos descriptores y eliminando otros; así mismo, se agregaron nuevas imágenes para reemplazar las ilustraciones de la edición anterior. En este artículo se describen los cambios en la terminología en la sección de mastografía y ultrasonido de la quinta edición del BI-RADS®. 

domingo, 4 de septiembre de 2022

Tumorectomía y cuadrantectomía. Optimización de las técnicas conservadoras

Benigno Acea Nebril 

            En la actualidad, la tumorectomía constituye el procedimiento técnico que más se ajusta al nuevo concepto de enfermedad sistémica al diagnóstico. Su objetivo es la extirpación tumoral con una cantidad suficiente de tejido sano para garantizar los bordes en la pieza quirúrgica que, para algunos grupos, puede ser de un milímetro o menos. En su ejecución no se realiza la extirpación del músculo ni de una extensa superficie de piel y ello permite garantizar, en la mayoría de los casos, un mejor resultado estético. Por este motivo, es la técnica de elección en la mayoría de los tumores menores de 2 cm y en los T2 con una buena relación en el tamaño mama/tumor. Los resultados obtenidos en los ensayos clínicos NSABP indican una incidencia de recurrencia tumoral similar a la observada en la cuadrantectomía, especialmente cuando las pacientes recibieron tratamiento sistémico después de la cirugía e irradiación de la mama. El resultado estético de una tumorectomía se relaciona con dos factores dependientes de la planificación quirúrgica, la incisión y el volumen de mama extirpado, y por ello es importante que el cirujano oncólogo se acostumbre a la utilización de accesos de baja visibilidad y, al mismo tiempo, realice la remodelación local para evitar la deformidad. 



            La combinación de una cicatriz no visible y una resección sin deformidad garantiza una buena calidad en la conservación mamaria en la mayoría de las mujeres sometidas a una tumorectomía. En este capítulo se describen los procedimientos orientados a una optimización de la tumorectomía en la resección local del cáncer de mama. Incisiones de baja visibilidad La cirugía con incisiones de baja visibilidad es un nuevo concepto en el manejo quirúrgico de la mujer con cáncer de mama cuyo objetivo final es la realización de resecciones oncológicas a través de incisiones imperceptibles a la visión de la paciente o a la percepción ajena. Este objetivo se alcanza mediante la planificación de incisiones camufladas en la mama o en sus proximidades que posibilitan la extirpación del proceso tumoral con una seguridad oncológica idéntica a los procedimientos convencionales y, al mismo tiempo, una mínima alteración en el contorno, volumen y forma mamaria original. Esta nueva concepción quirúrgica comparte los fundamentos oncológicos de la cirugía conservadora y radical del cáncer de mama (márgenes, extirpación glandular total, etc.), precisa de la estadificación ganglionar (biopsia ganglio centinela, linfadenectomía axilar) y hace necesarias las maniobras de remodelación y reconstrucción tras la exéresis tumoral, si bien todo ello está condicionado por la puerta de entrada al campo quirúrgico. Estos procedimientos técnicos se sitúan tanto en el ámbito de la cirugía conservadora de la mama como en el contexto de la cirugía radical con reconstrucción inmediata. En el primer contexto, este abordaje comparte las indicaciones de los procedimientos conservadores, si bien se encuentra limitado por la localización anatómica del tumor y por el volumen de la resección. 

            En cuanto a la localización tumoral, su mejor indicación se centra en aquellos tumores situados en las inmediaciones de la puerta de entrada, es decir, los periareolares, los situados en el cuadrante superoexterno (cola de Spence, proximidades de la línea axilar anterior) o aquellos ubicados en el polo inferior cercanos al surco submamario. Desde el punto de vista del volumen tumoral, la mejor indicación para este abordaje son los tumores menores de 2 cm (T1), especialmente T1a y T1b, ya que en estas circunstancias la remodelación puede realizarse mediante la movilización de colgajos dermoglandulares. Son especialmente interesantes para esta indicación los tumores no palpables diagnosticados en un programa de cribado que se manifiestan como masas o radiopacidades. Por el contrario, la principal limitación la encontraremos en las mamas de escaso volumen, en las que el volumen extirpado es difícilmente remodelable con el tejido adyacente, así como los procesos multifocales que no permiten una resección económica. La utilización de un abordaje sin cicatrices en las mujeres sometidas a una mastectomía se describirá en el capítulo 3.

La segmentación mamaria. Prevención de deformidades en las resecciones locales de mama

Benigno Acea Nebril 

Durante las últimas décadas, la cirugía ha proporcionado a la mujer con cáncer de mama una mejora en el control locorregional de la enfermedad, una disminución en la agresividad técnica y una mejor percepción y valoración de su imagen corporal. 

HACIA UNA CIRUGÍA ESPECÍFICA PARA LA MAMA Y EL TUMOR

Durante los últimos cien años, la cirugía ha constituido un tratamiento básico en el manejo de la mujer con cáncer de mama. A finales del siglo xix, Halsted desarrolló un procedimiento quirúrgico, la mastectomía, que permitió un avance importante en el tratamiento del cáncer de mama. En este nuevo contexto, la mastectomía constituyó el avance terapéutico más importante en el tratamiento de la mujer con cáncer de mama porque permitió, por primera vez en la historia, el control locorregional de la enfermedad y la mejora en la calidad de vida de la mujer. Pero las circunstancias han cambiado notablemente en los últimos años y el papel de la cirugía debe adaptarse a nuevos retos. Existen diferentes circunstancias que en los próximos años modificarán el papel del cirujano frente a la enfermedad y a la paciente. Primero, debemos destacar que en la actualidad el cirujano no se encuentra solo para tratar a la mujer con cáncer de mama. 

La colaboración de la oncología médica y la oncología radioterapéutica ha permitido disminuir la agresividad quirúrgica para garantizar el control locorregional de la enfermedad y, al mismo tiempo, ha mejorado la expectativa de vida de las pacientes con cáncer de mama. En segundo lugar, el diagnóstico temprano de la enfermedad gracias a los programas de cribado ha permitido que un gran número de mujeres sean diagnosticadas con tumores de pequeño tamaño, lo que facilita una actitud menos agresiva y hace innecesaria la mutilación. En tercer lugar, la mujer del siglo xxi es muy diferente a la mujer que Halsted trató a finales del siglo xix. Frente a la resignación y el anonimato social de las pacientes de Halsted, la mujer actual posee protagonismo propio y autonomía para tomar decisiones sobre su enfermedad e imagen corporal. En este nuevo escenario social, cobra importancia el impacto de la cirugía sobre la imagen corporal de la mujer y su autoestima en detrimento del control locorregional. Por último, no debemos olvidar que el conocimiento de diferentes tipos tumorales basados en su perfil molecular ha modificado las indicaciones clásicas para la intervención quirúrgica porque plantea, en algunos casos, el inicio de tratamientos neoadyuvantes a la cirugía en aquellos tumores con gran sensibilidad a la quimioterapia. 

Como consecuencia de estos cambios clínicos y sociales es necesario que el cirujano oncólogo modifique su papel en el tratamiento del cáncer de mama desde el control locorregional a la mejora en la calidad de vida y la autoestima. De esta forma, la cirugía del cáncer de mama debe incluir entre sus objetivos la disminución de su impacto en la imagen corporal femenina mediante una cirugía conservadora de calidad (accesos de baja visibilidad, remodelación postumorectomía, procedimiento oncoplástico) y un incremento de la reconstrucción inmediata tras la mastectomía a través de técnicas de preservación de piel y/o piel-pezón. En mi opinión, la mejora de la autoestima es el nuevo horizonte para la cirugía oncológica de la mama. Al igual que otros tratamientos oncológicos, la cirugía del cáncer de mama debe individualizar a la mujer enferma, su tumor y las expectativas personales, por este orden de preferencias. 

Durante muchos años, las alternativas quirúrgicas para el cáncer de mama se han centrado en una dualidad técnica, mastectomía o tumorectomía, pero en la actualidad la cirugía oncológica de la mama dispone de procedimientos específicos cuya indicación dependerá de la localización del tumor y de la morfología mamaria. Este es el fundamento de un nuevo concepto en la cirugía del cáncer de mama, la cirugía específica de la mama y el tumor, es decir, la selección de una técnica específica para cada tipo de mama y para cada localización tumoral. Este nuevo concepto hace necesario el aprendizaje de múltiples procedimientos de resección y remodelación mamaria, englobados bajo el término de técnicas oncoplásticas, que el cirujano oncólogo debe conocer. 




La cirugía oncoplástica y reconstructiva de la mama es una cirugía del método, esto es, es posible su aprendizaje y, con ello, la consecución de resultados previsibles. Su esencia se encuentra en el conocimiento oncológico del proceso y en el aprendizaje de los distintos procedimientos de remodelación y reconstrucción adaptados a la localización y el tipo de mama. Para ello, es necesaria la formación oncológica del cirujano, así como su educación y entrenamiento en las diferentes técnicas quirúrgicas de remodelación y reconstrucción mamaria. Este libro se inspira en esta nueva filosofía y quiere ser el primer eslabón para que muchos cirujanos inicien su camino en la cirugía específica para la mama y el tumor porque, si entre todos alcanzamos este objetivo, facilitaremos a la mujer su mejor oportunidad para superar la enfermedad. 

  • Dr. Benigno Acea Nebril 
  • baceneb@sergas.es

BIRADS

El BI-RADS® (Breast Imaging Report and Database System) fue creado en 1993 por el American College of Radiology con el objetivo de estandari...