Peralta Lorca.com: Radiología Mamaria - Copyrights en proceso de autorizaciones con la Editorial

Hasta el capitulo 9 inclusive

Manual de Radiología Mamaria

López Ruiz • Pina Insausti

Manual de

Radiología Mamaria

I Manual de

K I Radiología Mamaria

: ]osé Antonio López Ruiz Radiólogo Responsable de Diagnóstico e Intervencionismo de Mama Grupo Radiológico Preteimagen Bilbao, Vizcaya

Luis Pina Insausti Radiólogo Responsable de Diagnóstico e Intervencionismo de Mama Clínica Universidad de Navarra Pamplona, Navarra

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EDITORIAL MEDICA sesga

panamericana

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Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren .modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ní los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en tas contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.

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Impreso en España

Apesteguía Ciriza, Luis

Radiólogo. Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico y Jefe de la Sección de Mama y Axila, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra.

González Casado, Begoña

Licenciada en Radiología. Responsable de Unidad Estereotáxica de Mama,

Grupo Radiológico Preteimagcn, Bilbao, Vizcaya.

Iríbar de Marcos, Marcelino

Radiólogo. Responsable de Diagnóstico e Intervencionismo de Mama,

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

López Ruiz, José Antonio

Radiólogo. Responsable de Diagnóstico e Intervencionismo de Mama,

Grupo Radiológico Preteimagen, Bilbao, Vizcaya.

Mieza Arana, Juan Antonio

Ginecólogo. Cirugía Oncológica, Hospital Universitario de Cruces,

Barakaldo, Vizcaya.

Pina Insausti, Luis

Radiólogo. Responsable de Diagnóstico e Intervencionismo de Mama,

Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra.

Regalado Bilbao, Javier

Cirujano Plástico, Regalado & Bernal, Bilbao, Vizcaya.

Torres Cabrera, Ricardo

Físico Médico. Jefe del Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica,

Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid.

Vivanco Ruiz, María del Mar

Bióloga molecular, Jefa de Grupo, CIC bioGUNE, Zamudio, Vizcaya.

Zabalza Estévez, Ignacio

Anatomopatólogo. Jefe del Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao Vizcaya.

Colaboradores

Martínez de Vega, Vicente

Radiólogo. Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Quirón-Madrid, Pozuelo de Alarcón, Madrid.

Ruiz Delgado, María Luisa

Radióloga. Responsable de Diagnóstico e Intervencionismo de Mama,

Hospital Galdakao-Usansolo Galdakao, Vizcaya.

Torres Tabanera, Mercedes

Radióloga. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid.

Vega Bolívar, Alfonso

Radiólogo. Responsable de Diagnóstico e Intervencionismo de Mama, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria.

A nuestros padres que, con su esfuerzo, hicieron posible nuestra formación médica. A nuestras esposas e hijos, que han padecido y padecen nuestra pasión por la radiología mamaria.

La patología mamaria constituye un frecuente motivo de consulta que, a menudo, da lugar a la puesta en marcha de diversos procedimientos diagnóstico-terapéuticos que suponen un motivo creciente y destacado de gasto sanitario.

Por otro lado, los constantes avances en diagnóstico y terapia suponen un verdadero reto de puesta al día para ¡os diversos profesionales implicados, muchas veces difícil de afrontar con la debida regularidad y amplitud. Tal dificultad puede estar condicionada por la presión asistencial aunque también, y de manera más preocupante, por la desidia profesional. El resultado de la diversidad y grado de conocimientos y experiencia es una variabilidad en la calidad asistencial, difícil de justificar en los sistemas sanitarios de un mismo país.

Parece demostrada la conveniencia de tomar decisiones médicas desde una óptica multidisciplinar, por lo que existen desde hace varios años los “Comités de Patología Mamaria” en muchos Centros sanitarios, o bien las Unidades funcionales o grupos coordinados, que trabajan con arreglo a similares protocolos o guías de actuación. Las ventajas de afrontar determinadas decisiones diagnóstico-terapéuticas de manera multidisciplinar y consensuada son evidentes. Resultan más certeras, eficaces y eficientes, lo cual redunda en un beneficio para las pacientes, para el profesional médico y, en suma, para los sistemas de salud.

Es necesario que los profesionales sanitarios que desarrollen su labor en el diagnóstico e intervencionismo mamario, además de conocimientos y experiencia en su campo, posean suficientes conocimientos multidisciplinares que sólo son posibles de adquirir trabajando en equipo. Ello les “obligará” a una puesta al día de conocimientos, les permitirá actuar de manera más integral y tomar decisiones más correctas.

El manual aquí presentado pretende ser una guía que oriente la actuación profesional multidisciplinar ante diversas situaciones relacionadas con la patología mamaria, desde la óptica del Radio diagnóstico, facilitando la consulta bibliográfica de trabajos específicos y de obras más exhaustivas en algunas materias, si se desea. Va dirigido, fundamentalmente, a médicos residentes (MIR) de Radiodiagnóstico, TER (Técnico en Radiología)/TS ID (Técnico Superior en Imagen Diagnóstica), “Radiógrafos”, ATS (Ayudante Técnico Sanitario)/DUE (Diplomado Universitario en Enfermería) y Radiólogos, que desempeñan su labor profesional en diagnóstico e intervencionismo mamario, o bien muestran interés en esta disciplina médica.

Su contenido se divide en diversas secciones diferenciadas, en las que se ha intentado utilizar un lenguaje comprensible y actual para cualquier profesional sanitario del sector. En una primera sección se abordan asuntos de enfoque multidisciplinar, que permiten repasar conceptos (probablemente ya olvidados) o bien comprender mejor la labor de los profesionales de otras disciplinas, para saber qué necesitan o esperan éstos de nosotros.

La segunda sección contiene capítulos en los que se abordan situaciones especiales dentro de la patología mamaria, en las que las características de los pacientes, o el motivo de consulta, obligan a modificar y adaptar las habituales actuaciones profesionales. En la tercera sección se tratan conductas, guías o algoritmos de actuación, sobre situaciones cotidianas y patología común.

La cuarta sección puede considerarse novedosa, al contener verdaderos manuales operativos de cada procedimiento, estructurados con arreglo a las responsabilidades de cada persona que interviene en el proceso. Finalmente, en la sección quinta se abordan los criterios e indicadores de calidad de los procedimientos diagnósticos e intervencionistas.

Varias secciones, en especial la cuarta, contienen material audiovisual de soporte, con la intención de facilitar al lector la comprensión de algunos contenidos. Su contenido pudiera no coincidir exactamente con el de guías y protocolos de otros Centros o con el criterio de otros profesionales, en todo caso respetables. No pretendemos dar a entender que lo que aquí se propone es lo único correcto que puede hacerse. Simplemente hemos tratado de plasmar nuestra dilatada experiencia (más de 25 años) trabajando de manera multidisciplinar, ya sea en diversos comités científicos, ya sea en el contexto de nuestra práctica asistencia!.

Finalmente, los autores somos conscientes de que, a corto plazo, pueden acaecer nuevos avances científicos, tecnológicos, etc., que obliguen a modificar, en posibles ediciones posteriores, algunos contenidos comprendidos en la actual edición.

J. A. López Ruiz L. Pina Insausti

Esta obra es el fruto de actualizar, desarrollar y ampliar los contenidos de unos protocolos de actuación elaborados con el propósito de ser utilizados a manera de manuales operativos en la Sección de Mama del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital de Galdakao (Vizcaya), donde tuve la oportunidad de convivir con algunos colegas y TER/TSID competentes y motivados en la materia que nos ocupa.

Varias imágenes utilizadas en esta obra fueron adquiridas y conservadas por diversas personas, durante los años en los que fui responsable de la Sección (e incluso posteriormente), y ahora tengo la oportunidad de agradecerles tal labor y disponibilidad.

Del mismo modo, agradezco a algunos TER/TSID del Grupo Radiológico PRE-TEIMAGEN (Bilbao) su colaboración en la obtención de algunas imágenes utilizadas en esta obra.

J. A. López Rurz

Mi agradecimiento a todos los que han sido mis maestros en este campo apasionante de la Imagen e Intervencionismo de la Mama, en especial a mi buen amigo el Dr. Luis Apesteguía.

Asimismo quiero expresar mi agradecimiento a todos los miembros del Area de Patología Mamaria y del Departamento de Radiología de la Clínica Universidad de Navarra, que con su buen hacer motivan a superar los retos de cada día.

L. Pina Insausti

1. Anatomía, histología y fisiología de la mama 3

A. López Ruiz, B. González Casado

2. Biología 13

M. M. Vivanco Ruiz, J. A. López Ruiz

3. Anatomía radiológica: aspectos normales y variantes de la normalidad 19

J. A. López Ruiz

4. Anatomía patológica 29

I. Zabalza Estévez, J. A. López Ruiz

5. Hemostasia y coagulación 39

/. A. López Ruiz

6. Asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización 43

/. A. López Ruiz

7. Patología mamaria 49

J. A. Mieza Arana, J. A. López Ruiz

8. Sistema BI-RADS® 59

J. A. López Ruiz

9. Procedimientos intervencionistas. Biopsia percutánea. Anestesia local 63

J. A. López Ruiz

10. Indicaciones de los procedimientos 73

J. A- López Ruiz, L. Pina Insausti, M. Iríbar de Marcos

11. Equipos e instrumentos. Materiales fungibles 81

j. A. López Ruiz

12. Efectos adversos, secundarios y colaterales. Complicaciones 95

J. A. López Ruiz, ML Iríbar de Marcos, L. Pina Insausti

13. Prevención y tratamiento del cáncer de mama 117

A. Mieza Arana, J. Regalado Bilbao, J. A, López Ruiz

14. Procedimientos por motivos estéticos 123

J. Regalado Bilbao, J. A. López Ruiz

15- Epidemiología y estadística 135

/. A. López Ruiz

16. Informática. Imagen. Telecomunicaciones 139

/. A. López Ruiz

17. Gestión clínica 147

J. A. López Ruiz

18. Trabajo multidisciplinar 155

J. A. López Ruiz

19. Evolución histórica del diagnóstico e intervencionismo de la mama 159

J. A. López Ruiz

SECCIÓN II. Situaciones especiales

20. Infancia y adolescencia 165

J. A. López Ruiz

21. Embarazo y lactancia 169

J. A. López Ruiz

22. Patología de la axila 175

L. Apesteguía driza

23. Patología mamaria en el varón 179

L. Pina Insausti

SECCIÓN III. Algoritmos de actuación

24. Lesión palpable 185

/. A López Ruiz, L. Pina Insausti

25. Lesión no palpable 189

J. A. López Ruiz

26. Patología benigna común: quistes y fibroadenoma 193 ]. A. López Ruiz
27. Secreción mamaria 197

J. A.. López Ruiz, L. Pina insausti

28. Detección precoz de cáncer de mama 199

J. A. López Ruiz

29. Estadificación del cáncer de mama 205

J, A. López Ruiz

30. Seguimiento de la paciente con cáncer de mama 209

,/. A. López Ruiz, M. Iribar de Marcas

SECCIÓN IV. Manuales operativos

31. Guía radiológica en intervencionismo de mama 217

J. A. López Ruiz, B. González Casado

32. Manuales operativos: principios generales 227

J. A. López Ruiz

33. Mamografía 233

J. A. López Ruiz, M. Iribar de Marcos

34. Tomosíntesis 239

L. Pina Insausti

35- Mamografía en mujer portadora de prótesis 241

/. A López Ruiz, M. Iribar de Marcos

36. Proyecciones mamográficas complementarias: tangencial de lesión palpable, proyecciones de triangulación, proyecciones exageradas, proyecciones para hallazgos cutáneos, compresión focalizada sin/con magnificación 245 I A. López Ruiz, M. Iribar de Marcos
37. Ecografía mamaria y ganglionar regional 249

/. A. López Ruiz

38. Resonancia magnética mamaria 253

J. A. López Ruiz, L. Pina Insausti

39. Galactografía 257

J. A. López Ruiz

40. Ncumocistografía 261

/. A. López Ruiz,

41. Punción aspirativa con aguja fina 265

J. A. López Ruiz, 1. Zabalza Estévez

42. Biopsia con aguja gruesa 271

I. A. López Ruiz

43. Biopsia asistida por vacío 275

/. A. López Ruiz

44. Biopsia escisional percutánea 281

Pina Insausti

45. Localización prequirúrgica de lesiones no palpables 283

J. A. López Ruiz, M. Iribar de Marcos

46. Mareaje del lecho de biopsia percutánea 291

L. Pina Insausti

47. Mareaje para neoadyuvancia 295

L. Pina Insausti

48. Drenaje de colecciones 297

L. Pina Insausti

SECCIÓN V. Criterios de callidad

49. Criterios de calidad en procedimientos de imagen 301

R. Ierres Cabrera,]. A. López Ruiz

50. Criterios de calidad en procedimientos intervencionistas 319 _/. A. López Ruiz

SECCIÓN VI. Anexos

A-l. Estadificación TNM en cáncer de mama. 325

A-2. Modelos de informes prerredactados para mamografía 329

A-3. Pacientes autorreferidos: información para el personal de la unidad 337

A-4. Nota técnica de la Sociedad Española de Protección Radiológica 339

A-5. Información, instrucciones y praparación para realizar mamografía 341

A-6. Diagnóstico e intervencionismo de mama 343

A-7. Algunos consejos muy importantes para las mujeres/pacientes que se rea

lizan mamografías 345

A-8. Resonancia magnética de mama. Información para el paciente 347

A-9. Cuestionario de resonancia magnética 349

A-10. Punción aspirativa con aguja fina. Información para el paciente 351

A-l 1. Biopsia con aguja gruesa. Infirmación para el paciente 355

A-12. Biopsia asistida por vacío. Información para el paciente 359

A-13. Biopsia escisional percutánea. Información para el paciente 363

A-14. Localización preoperatoria (mareaje) de lesión mamaria no palpable.

Información para el paciente 367

A-l5. Marcaje/Localización de lesiones mamarias no palpables 371

A	Adenina.
AAS	Acido acetilsalicilico.
AAPM	Del ingles American Association of Physicists in Medicine. Asociación Americana de Físicos Medicos.
ABBI®	Del ingles Advanced Breast Biopsy Instrumentation. Instrumento avanzado de biopsia mamaria.
ABC	Del ingles Activity Based Costing. Gestión de costes basada en la actividad.
ACR	Del inglés American College of Radiology. Colegio Americano de Radiología.
ADC	Del inglés Apparent Difusión Coefficient. Coeficiente de difusión aparente.
ADN	Acido desoxirribonucleico.
Ag	Antígeno.
ARN	Acido ribonucleico.
ARNm	Ácido ribonucleico mensajero.
ATS	Ayudante Técnico Sanitario. Equivalente a DUE.
BAG	Biopsia con aguja gruesa.
BAV	Biopsia asistida por vacío.
BEP	Biopsia escisional percutánea.
BGC	Biopsia selectiva de ganglio centinela.
BI-RADS®	Del inglés Breast Imaging Reporting And Data System. Sistema de informes y datos de imágenes de Mama, del Colegio Americano de Radiología.
BIT	Del inglés Binary digiT. Unidad mínima de información en el sistema binario.
BLES	Del inglés Breast Lesion Excision System. Sistema de escisión de lesio
	nes mamarias.
BMP	Del inglés Bit MaP. Formato digital de imágenes.
BOADICEA	Del inglés Breast and Ovarian Analysis of Diseases Incidence and Carrier Estimation Algorith. Algoritmo de estimación de la incidencia de enfermedad mamaria y ovárica.
BP	Biopsia percutánea.
BPI	Biopsia percutánea incisional.
BQ	Biopsia quirúrgica.
BR 0-6	Abreviaturas empleadas en esta obra para referirse a las categorías del sistema BI-RADS®.
BRCA 1,2	Del inglés, corresponde a las abreviaturas de Breast (BR) y Cancer (CA) 1 y 2. Genes supresores de tumores.
BSGC	Biopsia selectiva de ganglio centinela.
BYTE	Del inglés BinarY TuplE. Cantidad más pequeña de datos que un ordenador puede «morder» (o manejar con «significado») a la vez.
C	Citosina.
CA 15.3	Del inglés Cancer Antigen 15.3. Marcador de cáncer de mama.
CAD	Del inglés Computer Aid Diagnosis. Diagnóstico asistido por ordenador.
cADN	Copia de ácido desoxirribonucleico.
CC	Proyección mamográfica cráneocaudal.
CCD	Del inglés Charge-Cuopled Device. Dispositivo de carga acoplada.
CD	Del inglés Compact Disc. Disco compacto.
CdC	Conferencia de consenso (método de consenso).

CDI Carcinoma ductal infiltrante.

GDIS tCarcino ma ductal in situ.

CEA Del ingles CarcinoEmbryonic Antigen. Antigeno carcinocmbriona-

rio. Marcador de cancer de mama.

c-erbB -2 Protooncogén, también denominado HER-2, o ERBB2.

CI Consentimiento informado.

CIE Cuadrante inferoexterno.

CISH Del inglés Cromogenic In Situ Hibridation. Hibridación cromogéni-

ca in situ.

CII Cuadrante infero! nterno.

CK19 Cicoqueratina 19.

CLIS Carcinoma lobulillar in situ.

CPR Del inglés Computer-based Patient Record. Fichero único para cada

paciente. Base de los HIS.

CPU Del inglés Central Processing Unit. Unidad central de procesado.

CR Del inglés Computed Radiography. Radiografía computarizada. Sis

tema digital indirecto.

CSE Cuadrante superoexterno.

CSI Cuadrante supero interno.

CYCD1 Cyclina DI. Oncogén relacionado con el cáncer de mama.

dB Decibelio. Unidad de intensidad del sonido.

DHEAS Sulfato de dehidroepiandrosterona.

DICOM Del inglés Digital Imaging and Communications in Medicine. Imagen digital y comunicaciones en medicina.

DLT Del inglés Digital Line Tape. Cinta magnética en dispositivos de me

moria.

DO Densidad óptica.

DR Del inglés Digital Radiography. Radiografía digital. También Direct

Radiography. Radiografía directa. Sistema digital directo o de panel plano.

DUE Diplomado Universitario en Enfermería. Equivalente a ATS.

DVD Del inglés Digital Versatile Disc. Disco versátil digital.

EFQM Del inglés European Foundation for Quality Management. Modelo Europeo de Gestión de Calidad.

EGFR Del inglés Epidermal Growth Factor Receptor. Factor de crecimiento

epidérmico. Marcador de cáncer de mama.

ERBB2/HER2 Términos sinónimos. HER 2: del inglés Human Epidermal growth factor Receptor 2; oncogén implicado en cáncer de mama.

F Del inglés French. Francés. Sistema de calibre de catéteres/agujas.

FDA Del inglés Food and Drug Administration. Agencia de Alimentos y

Medicamentos de EE.UU.

FGF Del inglés Fibroblast Growth Factor. Factor de crecimiento de los

fibroblastos.

FISH Del inglés Fluorescence In Situ Hibridation. Hibridación fluorescente

in situ.

FN Falso negativo.

FP Falso positivo.

FSH Hormona foliculoestimulante.

G Del inglés Gauge. Sistema de calibre de agujas. También Guanina.

Gb Gigabyte.

Gbps Gigabytes por segundo.

Gd Gadolinio.

GIF Del inglés Graphics Interchange Format. Formato de imágenes digi

tales.

GMRx Galactografía.

GnRH Hormona liberadora de la gonadotropina.

GRD Grupos relacionados con el diagnóstico.

HER2 Oncogén también conocido como ERBB2.

HIFU

Del ingles High Intensity Focused Ultrasound. Ultrasonidos focalizados de alta frecuencia.

HIP

Del ingles Health Insurance Plan. Programa de detección precoz del cancer de mama en New York.

HIS

Del ingles Hospital Information System. Sistema de Información del Hospital o Sistema de Información Hospitalaria.

HLA

HL7

HSP

Hiperplasia lobulillar atipica.

Del ingles Health Level 7. Nivel sanitario 7.

Del inglés Heat Shock Proteins. Proteínas de choque térmico. Marcador de cáncer de mama.

IgE

IHE

Inmunoglobulina E.

Del inglés Integrating the Health Enterprise. Integración de la Organización (Empresa) de Salud

IHQ

ISO

Inmunohistoquímica.

Del inglés International Standarization Organization. Organización Internacional para la Estandarización.

JESRA

JPG/JPEG

Del inglés Japan Executive Search and Recruitment Association.

Del inglés Joint Photographic Experts Group. Formato de imágenes digitales.

ki67

Proteína también conocida como MKió7. Antígeno nuclear presente en las fases activas del ciclo celular. Marcador de cáncer de mama.

LAN

LCD LH LIE LIInf

LIInt

LIS mAs

Mbps mCi METABRIC

Kilovoltaje, kilo voltio.

Linfadenectomía axilar.

Del inglés Local Area Network. Red de área local.

Del inglés Liquid Crystal Display. Pantalla de cristal líquido.

Hormona luteinizante.

Línea intercuadrántica externa.

Línea intercuadrántica inferior.

Línea intercuadrántica interna.

Línea intercuadrántica superior.

Miliamperios/segundo. Exposición.

Megabyte; 1 millón de bytes.

Megabytes por segundo. Velocidad de transmisión de datos.

Milicurio. Unidad de radioactividad. Milésima parte del curio (Ci) Del inglés Molecular Taxonomy ofBReast Cancer International Consortium. Sistema de clasificación molecular del cáncer de mama.

niGy

MHz

MIBB®

Miligrays. Dosis absorbida de radiación.

Megahercio. Unidad de frecuencia de sonido.

Del inglés Minimally Invasive Breast Biopsy. Biopsia mamaria mínimamente invasiva.

MQSA

Del inglés Mammography Quality Standars Act. Acta de estándares de calidad en mamografía.

mSV

MTF

Milisievert. Unidad de dosis de radiación (equivalente).

Del inglés Modulation Transfer Function. Función de transferencia de modulación.

nm OML OMS

OSNA

Tamaño de una población a estudio.

Cáncer de mama sin afectación ganglionar.

Nanómetro.

Proyección mamográfica oblicua-medio-lateral.

Organización Mundial de la Salud.

Del inglés Odds Ratio.

Del inglés One Step Nucleic acid Amplificaction. Amplificación de ácido nucleico en un solo paso.

PAAF

PABA

PACS

Punción aspirativa con aguja fina.

Del inglés p- aminobenzoic Acid. Ácido p-aminobenzoico.

Del inglés Picture Archiving and Communication System. Sistema de archivo y transmisión de imágenes.

PARP-1 Poli-ADP-ribosa polimerasa-1.

PASH Del ingles PseudoAngiomatous Stromal Hyperplasia. Hiperplasia cs-

tromal pseudoangiomatosa.

PDF Del ingles Portable Document Format. Formato de imágenes digita

les.

PDPCM Programa (institucional, organizado) de detección precoz de cáncer de mama.

PEM Del inglés Positron Emisión Mammography. Mamografía por emisión

de positrones.

PIB Producto interior bruto.

PICC Del inglés Peripheral Inserted Central Catheter. Catéter central de

inserción periférica.

PIP Del inglés Poly Implant Prothese. Tipo de implante mamario.

PMC Del inglés Patient Management Categories. Categorías según el ma

nejo del paciente.

PNG Del inglés Portable Networks Graphics. Formato de imágenes digita

les.

ppm Partes por millón.

ppp Puntos por pulgada cuadrada.

P53 Del inglés protein 53. Gen supresor del cáncer de mama.

pS2 Proteína inducida por estrógeno. Marcador de cáncer de mama.

p63 Proteína tumoral también conocida como TP63. Marcador de cán

cer de mama.

P-450 Citocromo P-450.

RAID Del inglés Redundant Array of Independent Disks. Conjunto redun

dante de discos independientes.

RAM Del inglés Random Access Memory. Memoria de acceso aleatorio.

RAW Término inglés que puede traducirse como bruto o crudo. Hace

referencia a un formato digital de imágenes de máxima calidad, en bruto, tal como se han adquirido inicialmente.

RCR Relación contraste-ruido.

RE Receptores estrogénicos o receptor de estrógeno.

RECIST Del inglés Response Evaluation Criteria in Solid Tumors. Criterios de evaluación de la respuesta terapéutica de los tumores sólidos.

RGB Del inglés Red Green Blue. Modo de color digital (rojo, verde, azul).

RIS Del inglés Radiology Information System. Sistema de información en

radiología.

ROC Del inglés Receiver Operating Characteristic. Característica operativa

del receptor.

ROLL Del inglés Radioguided Ocult Lesion Localization. Localización ra-

dioguiada de lesiones no palpables.

ROM Del inglés Read Only Memory. Memoria de sólo lectura.

RP Receptor de progesterona.

RM Resonancia magnética.

RMM Resonancia magnética de mama.

RR Riesgo relativo.

RRHH Recursos humanos.

RRTT Recursos técnicos.

RSR Relación señal-ruido.

SAC Suspensión acuosa de carbón.

SAI Sistemas de alimentación ininterrumpida.

SAL Del inglés Sterility Assurance Level. Indica el grado o nivel de esteri

lización.

SAR Del inglés Specific Absortion Rate. Tasa específica de absorción.

SAS Del inglés Statistical Analysis System. Paquete informático.

SERM Del inglés Selective Estrogen Receptor Modulators. Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos.

SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

SITESELECT®Nombre comercial de un dispositivo de biopsia escisional percutá-

TC/TEP

nea.

Tiamina.

Pornografía computarizada.

Procedimiento diagnóstico híbrido, mediante TC y TEP, conjuntamente.

TCP/IP

Del inglés Transmission Control Protocol/Internet Protocol. Protocolo de transmisión de información en Internet.

TEP

TER

TFT TGN THS TIFF/TIF TNM

Tomografía de emisión de positrones.

Técnico en radiología. Equivalente a TSID.

Del inglés Thin Film Transistor. Capa fina de transistores.

Técnica del grupo nominal (Método de consenso).

Terapia hormonal sustitutiva.

Del inglés Tag Image File Format. Formato digital de imágenes.

Del inglés Tumor, Node, Metastases. Sistema de estadificación del cáncer.

TSH

TSID UDLT URL

Hormona tiroestimtilante.

Técnico Superior en Imagen Diagnóstica. Equivalente a TER. Unidad ductolobulillar terminal.

Del inglés Uniform Resource Locator, localizador uniforme de recursos. Secuencia de caracteres, con arreglo a un formato modélico y estándar, utilizado para nombrar, localizar e identificar recursos en Internet.

URV USB uPA UTP

VEGF

Unidad relativa de valor.

Del inglés Universal Serial Bus. Conexión o puerto estandarizado.

Del inglés Urinary Plasminogen. Plasminógeno urinario.

Del inglés Unshielded Twisted Pair. Par trenzado no blindado

Del ingles Vascular Endotelial Growth Factor. Factor de crecimiento vascular endotelial.

VIH

VPN

VPP

WAN

Virus de inmunodeficiencia humana.

Verdadero negativo.

Verdadero positivo.

Valor predictivo negativo.

Valor predictivo positivo.

Del inglés Wide Area Network.

1. De cara al proceso diagnóstico-terapéutico, resulta importante diferenciar la mujer que acude a su médico por una revisión rutinaria de la que acude por presentar sin toma tología diversa, o de la que acude por una “segunda opinión”. Cada situación requiere un manejo diferenciado en cuanto a la gestión de las Listas de Espera. En. esta obra, denominaremos “mujer” a la mujer asintomática (en cuanto a territorio mamario y axilar) que se realiza estudios por motivos preventivos, de control o de detección precoz. Y “paciente” a la mujer/hombre con síntomas o signos relativos a la mama o axila, ya sean apreciados por la propia mujer/hombre o por su médico. Las primeras requieren una atención programada y ordinaria, dentro de unos plazos laxos de tiempo. Los segundos (“sintomáticas/os”), en cambio, requieren una atención preferente o urgente, según el grado y tipo de sospecha clínica.
2. La edad de la mujer, así como su posible participación en Programas de Detección Precoz (o cribado) del Cáncer de Mama (PDPCM), son asimismo factores a tener en cuenta antes de solicitar un procedimiento diagnóstico. Con cierta frecuencia, las mujeres alternan sus controles mamográficos entre el entorno sanitario público (PDPCM institucionales, por ejemplo) y el privado. En estas situaciones, puede resultar difícil disponer del estudio previo para un posible y conveniente análisis comparativo. En caso necesario, debe instruirse a la mujer para que lo solicite en los Servicios de Atención al Usuario de su Centro Público de referencia, o en el Centro Privado correspondiente. Idealmente, es la propia mujer/paciente quien debiera poseer sus estudios radiológicos o bien poder acceder a ellos de manera remota y eficaz, al margen del Centro en que se han realizado tales estudios.
3. En los últimos anos, en los que la aparición de las técnicas digitales permiten prescindir de las imágenes en soporte radiográfico, algunos Centros vienen entregando a la paciente un CD/DVD que contiene las imágenes e informes. Pero, en contra lo que pudiera parecer, el manejo de tales CD/DVD no siempre resulta fácil y la visualización satisfactoria de imágenes, así como el análisis comparativo entre diversos estudios de procedencia diversa, puede resultar bastante complicado y laborioso. Por otro lado, algunos Centros no disponen aún de la tecnología necesaria para ello. De este modo, de nada sirve una solución EFICIENTE (soporte electrónico de imágenes e informes), si no resulta EFICAZ.

Lo ideal sería disponer de un acceso autorizado y seguro a las bases de datos correspondientes (PACS/RIS públicos, privados, etc.). Ello permitiría evitar repeticiones innecesarias de pruebas, agilizar la toma de decisiones y, en muchos casos, reducir las dosis de radiación. Pero como tal situación ideal habitualmente no se da (ni se dará a corto plazo), es recomendable proporcionar, a la mujer/ paciente que lo solicite, unas copias impresas en placas (aunque sean de pequeño formato) para que ella misma las custodie y pueda aportarlas cuando y donde resulte necesario, acorde con la recomendación recogida en la “Mammography Quality Standards Act” (MQSA), de entregar a los pacientes un soporte “clásico” de imágenes (v. Capítulo 49).

4. Los procedimientos intervencionistas diagnósticos deberán posponerse a los métodos de diagnóstico por la imagen, puesto que pueden condicionar la aparición de falsas imágenes que alteran la semiología de los hallazgos radiológicos. Si, por diversas razones, se ha llevado a cabo primeramente un procedimiento de punción-biopsia, los métodos diagnósticos deberán demorarse al menos 15

días (30 días, en caso de la RM si ésta se realiza para caracterización de Ja lesión puncionada).

5. Desde el punto de vista del intervencionismo en mama, los conceptos de “lesión palpable vs no palpable” difieren del punto de vista clínico. Así, se considera lesión no palpable la que necesita de guía radiológica para garantizar un correcto y preciso abordaje. En la práctica, resulta muy útil utilizar la guía ecográfica incluso para lesiones clínicamente palpables, pues permite una mejor selección de la toma de muestras y reduce las posibilidades de algunos efectos adversos (v. Capítulo 12).
6. En el proceso diagnóstico de una lesión sospechosa es conveniente estudiar eco-gráficamente la región axilar ANTES de proceder a una biopsia percutánea de la lesión. Con frecuencia, el fenómeno traumático que supone una biopsia mamaria es susceptible de desencadenar linfadenitis reactiva que semiológicamente pudiera interpretarse como afectación neoplásica si la evaluación ecográfica es posterior a la punción.
7. La evaluación clínico-palpatoria resulta fundamental en todos los casos. Cualquier -alteración palpatoria, en especial si resulta sospechosa, deberá someterse a estudios complementarios (punción, por ejemplo) a pesar una aparente “negatividad” de los métodos convencionales de imagen (mamografía, en especial).
8. Para una óptima interpretación de hallazgos radiológicos, así como para un correcto enfoque diagnóstico de la paciente, el Radiólogo debe conocer los datos clínicos que han motivado la petición de exploración. Por la misma razón, la evaluación clínico-palpatoria debiera preceder a la práctica de los diversos métodos diagnósticos y, en ocasiones, tras éstos.
9. Con objeto de agilizar el proceso diagnóstico, resulta conveniente conceder al facultativo Radiólogo el oportuno margen de maniobra para que, si lo estimara oportuno e indicado, programe y realice los procedimientos necesarios con objeto de que la paciente vuelva a su facultativo peticionario con una evaluación diagnóstica lo más completa posible, sin pérdida de tiempo, y con arreglo a protocolos consensuados previamente.
10. En caso de múltiples estudios de imagen debe realizarse una cuidadosa labor de correlación de hallazgos por parte del Radiólogo. Del mismo modo, el Radiólogo debe realizar una correlación entre los datos de Ja imagen radiológica y los resultados anatomopatológicos obtenidos tras una biopsia percutánea (correlación radio-patológica). En este sentido, resulta deseable que sea un único radiólogo (o bien diferentes radiólogos con la misma formación, experiencia y criterio), el que realice dicha importante tarea de correlación radiológica y radio-patológica.
11. Los informes radiológicos han de ser elaborados en formato estandarizado, inteligibles tanto para el facultativo prescriptor (u otro Radiólogo), así como para la propia mujer/paciente. En esta edición se recomienda el uso del Sistema de Nomenclatura BI-RADS® (“Breast Imaging Reporting And Data System”), diseñado por el Colegio Americano de Radiología (ACR), del que se dispone de ediciones traducidas al español. Cabe aplicarlo tanto a la mujer asintomática como a la paciente sintomática, puesto que las implicaciones prácticas en el manejo de las diversas imágenes resultan muy similares en ambas situaciones.
12. Si se indicara algún procedimiento, en base a hallazgos mamográficos encontrados por otro Radiólogo, éste debería sefialar/indicar clara y concretamente tales hallazgos a estudiar en las imágenes radiológicas (preferiblemente radiografías) aportadas e informes, en especial si existieran múltiples hallazgos mamográficos.

En muchas ocasiones, el contenido del Informe Radiológico no resulta lo suficientemente claro en este sentido, y pueden darse situaciones confusas.

13. La mujer/paciente debe poseer la suficiente información para que pueda participar en la toma de decisiones que conciernen a su salud. Para ello debe facilitársele información verbal y/o escrita acerca de las características de los diversos procedimientos a realizar. Incluso debería conocer todas las alternativas posibles, aunque éstas contemplen procedimientos no realizables (falta de RRTT y/o RRHH necesarios) en un determinado Centro/Unidad.
14. Existen discrepancias acerca del uso del Consentimiento Informado (CI) en los diversos procedimientos. Casi todos ellos pueden dar lugar, en mayor o menor grado, a posibles situaciones que desencadenen problemas médico-legales por lo que, en teoría, debería contemplarse el uso del CI en cualquier procedimiento, por sencillo e inocuo que parezca. En tal caso, y para no provocar indeseables demoras, lo ideal sería utilizar un único CI que abarcara y contemplara la realización de cualquier posible procedimiento que, a juicio del Radiólogo, debiera llevarse a cabo en una determinada Unidad de diagnóstico e intervencionismo de mama.

Sin embargo, dicha fórmula parece presentar algunos inconvenientes legales, propugnándose por los expertos un único CI por cada procedimiento. En este caso, se comprende que ello supondría un notable entorpecimiento y considerable demora en el quehacer cotidiano de muchas Unidades. De modo que dejamos al criterio del lector la necesidad y conveniencia de usar el CI (algunos de cuyos modelos podrá observar en los anexos correspondientes), en función del modo de trabajo de su grupo multidisciplinar.

TEMAS MULTIDISCIPLINARIOS

1. Anatomía, histología y fisiología de la mama
2. Biología
3. Anatomía radiológica: aspectos normales y variantes de la normalidad
4. Anatomía patológica
5. Hemostasia y coagulación
6. Asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización
7. Patología mamaria
8. Sistema BI-RADS®
9. Procedimientos intervencionistas. Biopsia percutánea. Anestesia local
10. Indicaciones de los procedimientos

i ।. Equipos e instrumentos. Materiales fungióles

12. Efectos adversos, secundarios y colaterales. Complicaciones
13. Prevención y tratamiento del cáncer de mama
14. Procedimientos por motivos estéticos
15. Epidemiología y estadística
16. Informática. Imagen. Telecomunicaciones

¡7. Gestión clínica

18. El trabajo multidisciplinar

19. Evolución histórica del diagnóstico e intervencionismo de la mama

Anatomía, histología y fisiología de la mama

/. A. López Ruiz, B. González Casado

INTRODUCCIÓN

El conocimiento de diversos aspectos concernientes a la anatomía, histología y fisiología mamarias resulta fundamental para un correcto enfoque de la patología mamaria.

Sólo conociendo lo «normal» puede reconocerse lo patológico.

EMBRIOLOGÍA

Aproximadamente durante la 5^a o 6^a semana de gestación, en todos los embriones humanos (independientemente de su sexo) se desarrolla un engrasamiento del ectodermo (una de las tres capas del disco embrionario primitivo) en ambos lados del cuerpo, que se extiende desde la región axilar hasta la zona inguinal, denominada cresta mamaria.

Esta cresta mamaria, en el mamífero humano, dará lugar posteriormente a ocho focos glandulares alineados a manera de la denominada por algunos línea, de la leche.

El desarrollo preferencial de uno de esos ocho focos a cada lado del tórax, concretamente el cuarto (contando desde la raíz del miembro superior), se convertirá en mama adulta mediante una serie de cambios evolutivos, que no finalizarán hasta la madurez (Fig. 1-1).

Los focos restantes sufrirán una atrofia, aunque pueden persistir como focos rudimentarios de tejido mamario a lo largo de la línea de la leche. Estos focos residuales pueden dar lugar a tejido mamario accesorio. El desarrollo de este tejido puede ser completo, apareciendo una mama accesoria. Pero es más frecuente que el desarrollo sea incompleto, es decir, sin glándula mamaria, quedando como única evidencia en el adulto un pezón adicional o una microareola. A tales «restos» embrionarios se los denomina politelia, pezones supernumerarios (o accesorios) o polimastia (en el caso de que exista tejido mamario).

Las peculiaridades de este desarrollo explican algunos de los hallazgos que podemos encontrar en la clínica diaria.

• Al nacer, hombres y mujeres presentan la misma estructura anatómica e histológica en la región retroma-milar y sufren los mismos estímulos hormonales.
• En la práctica clínica, no es infrecuente que algunas mujeres presenten restos de los focos glandulares primitivos situados a la largo de la línea de la leche.

Figura 1-1. Alineamiento de los diversos focos glandulares (línea de la leche), desde la raíz del miembro superior hasta la raíz del miembro inferior. Obsérvese que el cuarto foco (desde la raíz del miembro superior) será el que evolucione normalmente hacia la mama definitiva.

DESARROLLO MAMARIO

Uno de los métodos para evaluar el estado de desarrollo de la mujer desde la infancia es el de los estadios de Tanner (1966), quien dividió en cinco estadios el desarrollo mamario y genital, y que se describen a continuación en lo referente al desarrollo mamario.

Estadio I o prcpuberal. No existe tejido mamario palpable, sólo pezón protruyente, la areola no está pigmentada. Suele ocurrir entre los 7-9 años de edad.

Estadio II. Tiene lugar entre los 9-10 años de edad. Se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. El futuro pezón no sobresale de la areola. En esta etapa tiene lugar la telarquia, que consiste en el inicio del desarrollo de la mama propiamente dicha. Se manifiesta clínica y ecográficamentc como un «nodulo» que corresponde al denominado botón glandular de desarrollo, y que puede ser motivo de consulta por considerarlo los padres (y algunos médicos) una alteración anormal, porque a veces se desarrolla de forma asimétrica en ambas mamas, lo cual no debe considerarse patológico.

En alguna ocasión, la falta de conocimiento de este fenómeno normal del desarrollo mamario en las niñas ha provocado la extirpación de dicho «botón» y, en consecuencia, ha impedido el normal desarrollo glandular.

Estadio III. Corresponde a la etapa inicial de la pubertad, a veces coincidente con la menarquia (primera menstruación). Se encuentra en edades comprendidas entre los 11-12 años. Se caracteriza por el crecimiento de la mama y la areola, con pigmentación de ésta; el pezón aumenta de tamaño.

Estadio IV. Corresponde al segundo período de la pubertad. Se produce aproximadamente entre los 13-14 años. Existe un mayor aumento de la mama, con la areola más pigmentada y definida, por lo que se observan tres contornos: pezón, areola y mama.

Estadio V. Corresponde a la madurez de la mama, en la cual el pezón protruye y la areola se adapta al mismo contorno de la mama. Hay autores que consideran la mama cronológicamente adulta en este estadio, y otros estiman que no puede hablarse de mama propiamente madura si no ha sufrido los cambios hormonales propios de una gestación.

El desarrollo descrito no siempre se realiza de manera simétrica. De hecho, es bastante frecuente encontrar asimetrías volumétricas en el desarrollo mamario. El porcentaje de desarrollo asimétrico de la mama se cifra en, aproximadamente, un 20%. Dicho desarrollo asimétrico puede suponer, sin más, un desfase cronológico entre el desarrollo de una u otra mama o simplemente implicar un estado definitivo de asimetría al alcanzar la madurez, período establecido «quirúrgicamente» alrededor a los 18 años. Por ello los procedimientos de cirugía plástica que afectan a la mama, tanto la mamoplastia de reducción como de aumento, no están indicados antes de esa edad.

• El desarrollo clínico de la mama puede evaluarse mediante el sistema de estadios de Tanner.
• Algunas niñas y niños acuden a la consulta porque se palpan un «nodulo» retromamilar que, en realidad, es un fenómeno fisiológico y no requiere tratamiento. Corresponde al botón retromamilar de desarrollo.
• Tanto durante el desarrollo mamario como en la edad adulta es habitual observar asimetrías, que no traducen patología.

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA ADULTA

Las mamas son glándulas sudoríparas modificadas que se ubican sobre el músculo pectoral mayor y el serrato anterior, y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla hasta la sexta o séptima (Fig. 1-2). Es frecuente la presencia de una lengüeta de prolongación de tejido hacia la región axilar, denominada cola mamaria o cola de Spence.

La glándula mamaria se encuentra incluida entre las capas superficial y profunda de la fascia del músculo pectoral (Fig. 1-3).

En la parte más anterior de la mama se localiza la areola, área de hiperpigmentación cutánea en la cual suelen encontrarse numerosas glándulas sebáceas que ayudan en la lubricación durante la lactancia (tubérculos de Morgagni). También se pueden encontrar algunas prominencias de folículos pilosos y glándulas sudoríparas denomina-

Figura 1-2. Situación de la mama en relación con las estructuras musculares adyacentes. La mama se apoya sobre el músculo pectoral mayor y, en menor grado, sobre el músculo serrato anterior, entre la 2^a y 6^a-7^a costilla, aproximadamente. Modificado de: Pacella SJ et al., 2006.

Figura 1-5. A: Los tejidos m¿imarios que componen la mama están incluidos entre las capas superficial y profunda de la fascia del músculo pectoral. El sistema ligamentoso de Cooper constituye el sistema de armazón y sostén. La parte más superficial de éste se fija a la capa superficial de la fascia mediante las denominadas crestas de Duret. B: Puede observarse un corte esquemático axial de todos los planos anatómicos visibles en la imagen de la izquierda. Modificada de Kuerer, 20 7 0 y Haagcnsen, 7 986.

----------- Piel -----------

— Grasa subcutánea —

Sistema ligamentoso de Cooper (Crestas de Duret)

Hoja superficial de la fascia superficial del músculo pectoral mayor

Hoja profunda de la fascia superficial del músculo pectoral mayor

--- Tejido glandular —

_ Fascia profunda del _ músculo pectoral mayor

Músculo pectoral mayor

Músculo pectoral menor

- Músculos intercostales -

das tubérculos de Montgomery. En el centro de la areola se encuentra una prominencia denominada pezón, que tiene capacidad de erección (telotismo), en el que desemboca un número variable de conductos galactóforos.

Habitualmente, el número de conductos galactóforos que desembocan por el pezón es menor que el número de lóbulos mamarios, por lo que algunos de éstos suelen compartir un único conducto galactóforo.

A partir de la capa superficial de la fascia superficial del músculo pectoral, se proyectan posteriormente unas bridas de tejido conjuntivo denominadas crestas de Duret, que se extienden en profundidad mediante delgados tabiques hasta unirse a la capa profunda y posterior de la fascia del músculo pectoral. En conjunto, dicha trama de tejido conjuntivo se denomina sistema ligamentoso de Cooper (v. Fig. 1-3). Los diferentes tejidos de la mama, junto con el tejido de sostén (sistema ligamentoso de Cooper), permiten una sujeción normal de la mama sobre los planos musculares adyacentes.

La fijación de la mama a tales planos musculares es más firme en los cuadrantes internos que en los externos. Por ello resulta más fácil desplazar la mama desde los cuadrantes externos hacia los internos en algunos procedimientos diagnósticos e intervencionistas. Además, existe el pliegue o surco inframamario, que puede definirse como una estructura anatómica que presenta anclajes fibrosos desde la dermis hacia la pared torácica (v. Fig. 1-2).

La distribución de tejido mamario es irregular: existe más tejido en el cuadrante superoexterno y en la región retroareolar. El tamaño y morfología de la mama es muy variable; generalmente, presenta una forma ovalada con diferentes grados de inclinación, según la edad y constitución de la mujer. Depende no sólo de la cantidad de tejido mamario, que tiende a ser más constante entre distintas mujeres, sino también por la acumulación de grasa que se produce desde la pubertad. Durante el embarazo y la lactancia, la turgencia de la mama se debe al desarrollo de los alveolos (o acinos) y conductos mamarios. Al igual que otros tejidos femeninos (como el endometrio), la mama puede variar su tamaño según la etapa del ciclo menstrual. En la etapa folicular del ciclo, los lobulillos están poco estimulados, pero, en la ovulación, las variaciones de la cantidad de estrógeno y progesterona producen la proliferación de los acinos con edema lobulillar, lo que produce aumento de la turgencia, aumento del tamaño y una sensación de peso y molestia (a veces, dolor franco).

En algunas pacientes, el edema que se produce en la mama, en la fase premenstrual, se traduce en un aumento de la densidad radiológica, lo cual puede reducir la sensibilidad de la mamografía, además de convertir este procedimiento (o cualquier otro que requiera una firme compresión mamaria) en molesto y doloroso.

Siempre que sea posible, y en las mujeres con ciclos ováricos activos, se aconseja realizar cualquier prueba

• La mama es una glándula sudorípara modificada y está envuelta entre las capas superficial y profunda de la fascia del músculo pectoral.
• El sistema ligamentoso de Cooper es un entramado de tejido conjuntivo denso que facilita la fijación de la mama a la pared anterior del tórax.
• La fijación de la mama en las estructuras musculares posteriores es más firme en los cuadrantes internos. Ello justifica que, durante la realización de determinados procedimientos diagnósticos e intervencionistas, la compresión-desplazamiento de la mama hacia cuadrantes externos resulte más difícil y molesta (para la paciente).
• Las modificaciones que puede sufrir la mama en las mujeres con ciclos ováricos activos pueden provocar molestias y dolor en las pacientes en las maniobras de compresión (durante la mamografía o algunos procedimientos intervencionistas). Si es posible, sería preferible elegir el período posmenstrual para ello.

radiológica e intervencionista que requiera maniobras de compresión en la fase posmenstrual.

DESCRIPCIÓN CLÍNICO-TOPOGRÁFICA

Como ocurre con los planos anatómicos en el cuerpo humano, en la mama ( ^:ig. 1-4) hay que considerar los planos transversal (o axial), sagital y coronal (o frontal).

Para su estudio clínico, la mama se divide en cuadrantes, mediante el trazo imaginario de dos líneas perpendiculares entre sí. Una horizontal y otra vertical que cruzan a nivel del pezón, formando cuatro cuadrantes que se denominan de la siguiente manera (Eig. 1-5.A):

- Superoexterno (CSE).
- Superointerno (CSI).
- Inferoexterno (CIE).
— Inferointerno (CU).

Esas líneas imaginarias también tienen una denominación, que es la siguiente:

- Línea intercuadrántica superior o unión de cuadrantes superiores (LIS/UCS).
- Línea intercuadrántica inferior o unión de cuadrantes inferio res (LI I nf/UCI nf).
- Línea intercuadrántica extema o unión de cuadrantes externos (LIE/UCE).
- Línea intercuadrántica interna o unión de cuadrantes internos (LlInt/UCInt).
Figura 1-5. División clínico-topográfica habitual de la mama. A: Descripción por cuadrantes. B: Descripción por sectores horarios, útil en la descripción de la patología galactofórica.

Figura 1-4. La orientación de la mama según planos se adapta a la del resto del cuerpo: el plano coronal o frontal (1), el plano sagital (2) y el plano transversal o axial (3). Todos ellos han de tenerse en cuenta a la hora de interpretar las imágenes obtenidas con diversos métodos.

Figura 1-6. Orientación clínico-topográfica de la mama, muy útil en las descripciones de imágenes radiológicas, especialmente do la mamo-grafía (regiones mamográficas). A: anterior; M: media; P: posterior.

Otra forma de dividir la mama es mediante unas líneas imaginarias que corresponderían a las señales horarias de un reloj (Fig. 1 -5. B). Esta forma es muy utilizada en correlación clínico-radiológica, en especial en el estudio de la secreción mamaria.

Desde el punto de vista mamográfico, la mama también se puede clasificar o dividir en zonas según la profundidad a la que nos refiramos, utilizando unas líneas imaginarias paralelas a la pared torácica, con lo que se obtiene una zona posterior, media y anterior (Fig. 1-6).

• La mayor parte de procesos patológicos tiene lugar en la unidad ductolobulillar terminal.
• La sensación de «congestión» mamaria premenstrual se debe a la respuesta hormonal del tejido conjuntivo laxo.
• No todos y cada uno de los lóbulos mamarios tienen un conducto galactóforo individual que desemboca en el pezón. Lo habitual es que un único conducto del pezón drene más de un lóbulo.

- Conjuntivo (estroma, mesénquima), que es de tres tipos: laxo (situado entre el sistema ductoacinar, también denominado estroma intralobulillar), denso, que constituye el sistema ligamentoso de Cooper, y graso. El conjuntivo laxo es el más sensible a las influencias hormonales que provocan tumefacción tisular. El tercer tipo de tejido conjuntivo, especial, es el adiposo o graso, que ocupa varios espacios: subcutáneo (o preglandular), intraglandular y retroglandular.

El tejido de mayor importancia en relación con la patología mamaria, tanto benigna como maligna, es el epitelial, ya que es el tejido que tapiza el interior de los conductos galactóforos. El sistema galactofórico se distribuye, aproximadamente, en un conjunto de 15 a 20 lóbulos por cada mama. Cada lóbulo mamario está constituido por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por una serie de conductos interlobulillares, que posteriormente van a ir drenando a un conducto galactofórico, y éstos, a su vez, drenan al seno galactóforo o lactífero para desembocar en el pezón. Y es en los acinos donde se produce la lactopoyesis, es decir, la formación y secreción de leche en los períodos de lactancia, funciones en las que colaboran activamente las células mioepitelialcs.

• La disposición y orientación de los diversos planos mamarios ayudan a interpretar las imágenes obtenidas por diversos métodos.
• Habitualmente se utiliza la descripción topográfica por cuadrantes. Sin embargo, en patología galactofórica tal vez resulte más útil y orientativa la descripción horaria.

HISTOLOGÍA

La mama está formada por dos tipos principales de tejidos (Fig. 1-7):

— Epitelial (parénquima), que reviste el interior de todo el sistema ductal y lobulillar-acinar. En las regiones más distales, la parte final del sistema ductal y la lobulillar-acinar constituyen un área de gran importancia patológica, la denominada unidad ductolobulillar terminal. Aquí, el revestimiento interno epitelial incluye una capa discontinua de células mioepiteliales situada en la zona basal de las células epiteliales, que separa éstas de la membrana basal.

Figura 1-7. Tipos de tejidos que existen en la mama (v. texto). El sistema epitelial es del tipo cúbico simple, aunque en las zonas distales, en la unidad ductolobulillar terminal (UDLT), también existen células mioepiteliales.

VASCULARIZACIÓN DE LA MAMA

Comprende el sistema arterial, el venoso y el linfático.

Sistema arterial

Las arterias responsables de la irrigación de la mama (Fig. 1 -8) son las siguientes:

Mamaria interna. Se origina de la subclavia, desciende por la cara posterior de los cartílagos costales hasta el 6^o o 7^o espacio intercostal. En su trayecto, la mamaria interna da ramas intercostales anteriores, que transcurren por los espacios intercostales uniéndose con las intercostales posteriores que vienen directamente de la aorta. Son las ramas intercostales anteriores las que producen múltiples vasos perforantes que pasan por los espacios intercostales y penetran en la glándula mamaria desde su profundidad hacia afuera. Son responsables aproximadamente del 50% de la irrigación arterial, nutriendo el músculo pectoral, los cuadrantes internos, la piel y el complejo areola-pezón, alrededor del cual constituyen una red periareolar.

Algunos estudios sobre cadáver muestran que el calibre de la arteria mamaria interna (y su vena correspondiente) es ligeramente superior en el lado derecho. Junto con su vena correspondiente, se han descrito cuatro variaciones frecuentes de la normalidad, estandarizadas por Schwabeg-ger, en las que la arteria se sitúa medial o lateral a la vena.

Torácica lateral o arteria mamaria externa o torácica inferior. Nace hacia el final de la subclavia, por detrás del pectoral menor, o bien directamente de la arteria axilar. Con un trayecto descendente, da múltiples ramas que atraviesan el pectoral al cual irrigan, hasta penetrar la glándula mamaria.

Arterias intercostales posteriores. Son ramas directas de la aorta, transcurren desde atrás a lo largo de los espacios intercostales, emitiendo numerosas ramas perforantes para irrigar la pared del tórax. Algunas ramas atraviesan los músculos pectoral y/o serrato y llegan a la glándula mamaria.

Arteria acromiotorácica. Es una rama de la axilar que da una colateral hacia la articulación acromioclavicular y otras descendentes hacia la región interpectoral. Transcurre entre ambos músculos dando varias ramas hacia la cara posterior de la mama.

Arteria subescapular y torácica superior. Se trata de otras ramas de la subclavia y axilar, que en su trayecto emite múltiples ramas hacia la cara anterior del tórax.

El mayor aporte (60%) está representado por la mamaria interna y sus ramas perforantes, que nutren las porciones central y medial de la mama; la torácica lateral (30 %) y las intercostales posteriores. En la zona periareolar y retroareolar, los diversos aportes arteriales forman una rica red anastomótica que la convierten en una zona muy vascularizada, proclive a los fenómenos hemorrágicos en intervencionismo.

El aporte vascular de la mama ayuda a comprender los posibles realces asimétricos y diferidos, en tomografía com-putarizada (TC) torácica y resonancia magnética de mama (RMM), habitualmente con realce preferente en el cuadrante superoexterno y borde inferior, y realce demorado en la región central.

Sistema venoso

Existe una red venosa superficial que se inicia por debajo del pezón y la areola, donde recibe el nombre de plexo venoso de Haller. Por el contrario, la red venosa profunda presenta una distribución similar a la irrigación arterial (1 ig. T9). La mayor parte de estas venas se dirigen en dirección de la pared torácica y penetran los espacios intercostales para drenar hacia las venas intercostales y la mamaria interna. Desde aquí la sangre procedente de la mama pasa a la subclavia o bien hacia las venas vertebrales, y de allí a la ácigos. Este tipo de conexiones que acceden a la circulación sistémica directamente desde la mama, sin pasar por el filtro pulmonar, justificarían la existencia de metástasis óseas vertebrales en ausencia de afectación metastásica pulmonar.

Figura 1 -8. El riego arterial de la mama proviene fundamentalmente de la arteria mamaria externa e interna (sobre todo), así como del sistema intercostal.

Figura 1-9. Drenaje venoso de la mama. Como en el caso del riego arterial, tiene lugar principalmente a través de los sistemas externo e interno. Sin embargo, no hay que olvidar el sistema intercostal, que las células tumorales pueden utilizar para diseminarse por el cuerpo, evitando el «filtro pulmonar».

Sistema linfático

El sistema linfático ( ig. - ) es considerado el «tercer sistema vascular», paralelo al sistema venoso. Tiene la función de reabsorber las macromoléculas (bacterias, virus, hongos, parásitos, etc.) y el ultrafiltrado capilar del intersticio, devolviéndolo al torrente circulatorio. Transporta la linfa unidireccionalmente hacia el corazón. Está compuesto por vasos linfáticos, ganglios, órganos linfáticos, tejidos linfáticos y linfa.

Resulta especialmente importante, para la diseminación de la enfermedad maligna de la mama, el conocimiento de la distribución de la red linfática y la ubicación de los ganglios que la drenan. Se pueden diferenciar dos vías principales de drenaje linfático: la vía axilar (de mayor importancia) y la vía mamaria interna. Los estudios con radioisótopos han logrado identificar claramente que el 75-97 % del drenaje linfático de la mama sigue la vía axilar, mientras que cerca del 3-22 % sigue la vía de la mamaria interna. El 3 % restante se dirige directamente a través de la vía intercostal, supraclavicular o hacia la mama contralateral.

Existen diferentes grupos ganglionares localizados a lo largo de los vasos y la grasa axilar. Sin embargo, los ganglios axilares se pueden dividir en tres grupos (niveles de Berg):

Nivel I ubicado en la base de la axila, por fuera del borde externo del pectoral menor, representa el primer punto de diseminación linfática en el cual se localiza generalmente el ganglio centinela (primer ganglio linfático que

Figura 1 -1 fi Drenaje linfático de la mama y ubicación de los niveles ganglionares de Berg. Los del nivel I pueden observarse habitualmente en las proyecciones mamográficas oblicuas.

Figura 1-11. Visión esquemática axial de la cara anterolateral del tórax: ubicación de los ganglios linfáticos correspondientes a la cadena mamaria interna.

encuentran las células tumorales al intentar diseminarse a través de la linfa).

Nivel IF. localizado entre los bordes lateral y medial del pectoral menor, incluyendo el grupo intermedio localizado por detrás del pectoral menor.

Nivel III localizado por dentro del pectoral menor, corresponde al grupo linfático infraclavicular en el vértice de la axila.

Habitualmente es posible visualizar imágenes ganglio-nares, correspondientes al nivel I de Berg, en las proyecciones mamográficas de rutina, en especial la oblicua medio-lateral (v. Capítulo 3).

Mediante técnicas ecográficas, de TC y RMM, pueden localizarse las estructuras linfáticas correspondientes a la cadena mamaria interna (v. ( api; tilo ), por lo que resulta importante recordar su ubicación anatómica (Fig. l-l ).

Los ganglios de Rotter se ubican entre el pectoral mayor y menor.

ESTRUCTURA DEL GANGLIO LINFÁTICO

Los ganglios linfáticos (Fig. 1-12) filtran la linfa, se encuentran intercalados en el trayecto de los vasos linfáticos y evitan que agentes patógenos penetren en el torrente sanguíneo.

Histológicamente, presentan una estructura funcional que permite la mezcla de células, sustancias antigénicas, linfa y linfocitos. La linfa llega a los ganglios mediante los vasos aferentes, que atraviesan la cápsula y vierten la linfa dentro del seno subcapsular, donde enlentece el flujo y es filtrada por macrófagos, que fagocitan tanto agentes patógenos como macromoléculas.

Posteriormente entra en acción el componente linfoide, ubicado en la corteza y compuesto básicamente de folícu-

Figura 1-12. Estructura básica de un ganglio linfático. La linfa accede a través de los linfáticos aferentes y emerge a través de un vaso eferente, tras sufrir un «filtrado» en el interior (v. texto).

0 sudorípara • ^Vasoarterial O^Vas0linBI'“

Vaso venoso ® ó “£a

Figura 1 -13. Estructura de la piel y tejido subcutáneo, en la que pueden distinguirse las diversas capas y su contenido habitual (v. texto).

los linfoides (primarios y secundarios), que contienen lin-focitosT y B.

La linfa que penetra en el seno subcapsular pasa a la médula, donde continúa siendo filtrada por macrófagos, y sale a través del vaso eferente.

AXILA

Desde el punto de vista clínico-quirúrgico, la axila presenta una forma de pirámide cuadrangular truncada, en la que se distinguen cuatro paredes que constituyen sus límites:

— Pared anterior: músculos pectoral mayor, menor, subclavio y aponeurosis clavipectoral.
— Pared posterior: músculos dorsal ancho, subescapular, redondo mayor y escápula.
- Pared lateral: músculos braquial anterior, coracobra-quial y cara interna del húmero.
— Pared medial o interna: pared torácica y músculo serrato mayor.

* En la zona periareolar existe una rica vascularización, lo cual debe tenerse en cuenta en los procedimientos intervencionistas.
• El peculiar sistema de retorno venoso de la mama puede justificar la aparición de metástasis de localización extrapulmonar.
• Los ganglios linfáticos del nivel I de Berg pueden observarse habitualmente en las proyecciones mamográficas oblicuas, realizadas correctamente.
• Se estima que el número aproximado de ganglios linfáticos que contiene la axila es de 52.

La cavidad axilar contiene vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y tejido adiposo. Los ganglios linfáticos son muy numerosos, con un promedio de 52 ganglios.

Por otro lado, los troncos nerviosos que se encuentran en la axila son: plexo braquial, nervio torácico largo de Carlos Bell (o del serrato mayor), nervio del dorsal ancho o toracodorsal, nervios del pectoral mayor y menor, nervio intercostobraquial y nervio del subescapular. Cualquiera de ellos es susceptible de lesión durante la cirugía axilar.

TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES

Desde el punto de vista histológico (Fig. 1-13), la piel está compuesta de una capa superficial y otra profunda, denominadas epidermis y dermis, respectivamente. Juntas alcanzan un espesor que oscila entre 1,5 y 4 mm. En la mama, la zona correspondiente a la areola puede tener un grosor algo mayor al de la piel adyacente.

La epidermis contiene un epitelio plano estratificado y se subdivide en dos capas: el estrato córneo superficial (que contiene células muertas) y la zona germinativa profunda (con células básales, espinosas y granulares). Contiene tres tipos de células: queratinocitos (las más numerosas), mela-nocitos y células de Langerhans.

La dermis es una capa gruesa, de espesor variable, rica en colágeno, vasos sanguíneos y linfáticos, así como terminaciones nerviosas.

Está separada de la epidermis por una membrana basal. Se subdivide en una capa reticular profunda (con abundante tejido conjuntivo) y una capa papilar superficial, que se entrelaza con la zona epidérmica profunda, que contiene tejido conjuntivo laxo. La dermis contiene, además, glándulas sebáceas, sudoríparas, folículos pilosos y músculos piloerectores.

Bajo la dermis, entre la piel y la fascia (en la mama, la capa superficial de la fascia superficial del músculo pectoral mayor), se encuentra el tejido subcutáneo o hipodermis.

Aquí se almacena la grasa, que participa en la regulación de la temperatura corporal. Está formado por lóbulos de grasa y tabiques de tejido conjuntivo denso, y su espesor varía según la constitución física, el sexo, etc. Contiene una pequeña cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos, terminaciones nerviosas y folículos pilosos.

• La piel está compuesta de epidermis y dermis.
• En la dermis se encuentra la mayor cantidad de glándulas sebáceas y sudoríparas, así como vasos linfáticos.
• El tejido subcutáneo está compuesto, fundamentalmente, de grasa, y su espesor varía.

INERVACIÓN

La inervación de la mama se origina, principalmente, a partir de ramas anteriores y laterales de los seis primeros nervios intercostales. En menor grado (porciones superiores), del plexo cervical.

La inervación sensitiva profunda resulta muy variable, lo cual puede justificar que, en algunas pacientes, puedan realizarse punciones sin el uso de anestesia local, mientras que, en otras, es difícil conseguir un efecto anestésico adecuado.

El dolor mamario cíclico que experimentan muchas mujeres con actividad ovárica se vincula a edema y tumefacción mamaria.

primeros se encuentran en las células epiteliales ducto-lobulillares, mientras que los segundos lo hacen en el estroma y en las células mioepiteliales. La progesterona es una hormona de efecto antiestrogénic o y el principal estímulo para el crecimiento y la diferenciación del tejido mamario.

El estado de «hinchazón» mamaria se debe principalmente a la respuesta hormonal del tejido conjuntivo laxo. En general, los tejidos más sensibles a la acción hormonal son el epitelial y el conjuntivo laxo.

Otras hormonas pueden actuar, directa e indirectamente, sobre los diversos tejidos mamarios, como es el caso de la prolactina, los andrógenos, la tiroxina y la insulina.

La involución (o «envejecimiento») de la mama es un proceso que comienza tras el primer embarazo y se acelera en la periposmenopausia. Suele comenzar a partir de los 35-40 años, con una pérdida progresiva de la estructura lobulillar. Posteriormente, a partir de los 40-45 años, se produce un aplanamiento del epitelio galactofórico, como rasgo más llamativo.

En la fase premenopaúsica pueden ocurrir distensiones de tipo quístico de los conductos galactóforos debido a que se produce una fibrosis obstructiva del tejido. A partir de la menopausia tiene lugar una lenta obstrucción de los conductos galactóforos, junto con una esclerosis del tejido conjuntivo y transformación grasa de la mama.

La involución de la mama puede no producirse de una manera uniforme en ambas mamas e incluso, dentro de una misma mama, su involución puede que se produzca más en un cuadrante que en otro.

' La mama está ¡nervada, principalmente, por los nervios intercostales.

• El dolor mamario relacionado con el ciclo menstrual se debe al edema del tejido conjuntivo laxo.

INFLUENCIA HORMONAL E INVOLUCIÓN

Sobre la glándula mamaria actúan múltiples hormonas involucradas tanto en su desarrollo como en su funcionamiento. Especialmente actúan sobre la mama los estróge-nos y la progesterona, hormonas producidas fundamentalmente en los ovarios y que influyen en los diversos tejidos mamarios, desde la pigmentación de la areola mamaria hasta el aumento del tamaño de la glándula, especialmente en los días de ovulación.

En algunas situaciones, la mama es capaz de comportarse como una glándula endocrina, produciendo estró-genos (17fi-estradiol) de manera endógena, a través de la denominada estereoidogénesis.

La mama responde a la acción de los estrógenos a través de los denominados receptores estrogénicos, de los que existen dos tipos: los receptores alfa y los beta. Los

• Las hormonas que más influyen en los tejidos mamarios son los estrógenos y la progesterona.
• El fenómeno de la involución tiene lugar, habitualmente, de manera asimétrica, lo cual puede dar lugar a imágenes radiológicas de dudosa interpretación.
• De los tejidos mamarios principales, el único que incrementa habitualmente su porcentaje en el curso de la edad de la mujer es el graso.

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Biología

M. M. Vivanco Ruiz, /. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

El estudio integral de la célula se basa en la citología/bio-logía celular (que se encarga de la estructura y propiedades de las células, incluyendo su fisiología), la bioquímica/bio-logía molecular (encargada de la química de la estructura y función biológica molecular y celular) y la genética (que abarca el sistema y flujo de información celular) (Fig. 2-1).

Las partes fundamentales de la célula son: núcleo (con nucléolo y membrana porosa), citoplasma (que contiene los diversos orgánulos) y la membrana plasmática. En el núcleo se ubican los ácidos nucleicos (fig. 2-2): el desoxi-rribonucleico (ADN) y el ribonucleico (ARN).

El ADN contiene el material genético de las células, y la información codificada que contiene se usa para sintetizar ARNm (ácido ribonucleico mensajero), mediante un proceso denominado transcripción y, a partir del ARNm, proteínas, mediante un proceso denominado traducción (fig. 2-3). Para que un gen sea expresado (se exprese), el ARNm debe ser traducido a proteína. Recientemente, se ha identificado la presencia del denominado micro-ARN, pequeñas moléculas de ARN no codificante, al que se supone un nuevo nivel de control y regulación celular en la aparición y desarrollo del cáncer.

El proceso de traducción se determina mediante unas reglas contenidas en el denominado código genético. La información en el ADN está contenida en la secuencia de

Figura 2-1. La teoría celular moderna se basa en la integración de la bioquímica, la citología y la genética.

Figura 2-2. La célula humana está compuesta de núcleo y citoplasma. El núcleo contiene los ácidos nucleicos (ADN y ARN).

los cuatro nucleótidos que lo constituyen: adenina (A), tiamina (T), guanina (G) y citosina (C). Las secuencias configuran una estructura de doble hélice (v. Fig. 2-3), compuesta de diversos «segmentos» o genes, que a su vez forman parte de la cromátida que integra los cromosomas. El conjunto de genes humanos (genoma humano) suman unos 35.000, aproximadamente, y acabó de secuenciarse en el año 2001.

A, T, G y C son consideradas las únicas «letras del alfabeto» del ADN. Con tres nucleótidos por «palabra», el número de palabras distintas que pueden formarse con un alfabeto de cuatro letras es 4³ - 64. Es decir, el código genético es un código de tripletes. Los tripletes de nucleótidos del ARN se denominan codones, y de ellos, 61 codifican aminoácidos, para posteriormente dar lugar a proteínas (mediante traducción). El término expresión génica indica la «expresión» del ADN, es decir, señala cómo se usa su información codificada para sintetizar ARN y proteínas.

Los seres eucariotas pluricelulares (como el ser humano) están compuestos de cientos de tipos celulares diferentes, tanto desde el punto de vista estructural como desde los productos que fabrican. Las células diferenciadas se producen a partir de poblaciones inmaduras de células no especializadas, denominadas células madre, mediante el proceso de diferenciación celular. Las células madre se

Figura 2-3. A partir del ADN se sintetiza el ARN (transcripción), y a partir del ARN, proteínas (traducción). En la síntesis proteica, juegan un papel fundamental uno de los organillos citoplasmáticos, los ribosomas. ADN: ácido desoxirribonucleico; ARiNm: ácido ribonucleico mensajero.

caracterizan por su capacidad ilimitada de división (au-torrenovación o self-renewat) y su capacidad (bajo señales adecuadas) de diferenciarse en distintas células especializadas en cada órgano (diferenciación). Autorrenovación y diferenciación son dos propiedades fundamentales e importantes de las células madre.

Todas las células de un organismo pluricelular contienen el mismo conjunto de genes (genoma), y los distintos tipos de células transcriben diferentes conjuntos de genes, aunque no resulta fácil identificar qué genes en particular están, o no, regulados (activados o reprimidos).

Uno de los métodos utilizados para monitorizar la expresión de cientos o miles de genes, simultáneamente, es la técnica denominada microarray (o micromatriz) de ADN. Se trata de un «chip» muy fino, del tamaño de una uña, hecho de plástico y vidrio, al que se han unido en posiciones fijas (puntos) fragmentos de ADN correspondientes a varios genes de interés. Un microarray sencillo contiene más de 10.000 puntos, cada uno de ellos correspondiente a un gen en particular. Las micromatriccs pueden diseñarse para contener un determinado conjunto de genes, o bien incluir el genoma humano completo.

Para saber qué genes se están expresando en una determinada población celular, las moléculas de ARN (productos de transcripción génica) se aíslan de las células y se copian en moléculas de ADN (cADN, o ADN complementario) de cadena sencilla, a las que después se une una sonda fluorescente. Cuando el microarray se expone al cADN fluorescente, cada molécula de cADN se unirá por complementariedad de bases al punto que contiene el gen que se está transcribiendo. Las poblaciones que se van a comparar han sido marcadas con fluorocromos diferentes.

La medición de la intensidad de la florescencia en cada punto de la micromatriz permite cuantificar su nivel de expresión. Si un gen particular se encuentra muy activado (es decir, se expresa a altos niveles), generará un punto de mayor intensidad que los genes poco expresados. Por ejemplo, al comparar la expresión de un tumor (marcado con fluorocromo rojo) con tejido sano (marcado con fluorocromo verde), si el punto en concreto es rojo, ello significa que el gen está más expresado en el tejido tumoral que en el sano; si el punto es verde, ello significa la mayor expresión de ese gen en el tejido normal; si el punto es amarillo, significa que los niveles de expresión de ese determinado gen son iguales en ambos tipos celulares.

El uso de microarrays (MammaPrint®, Oncotype DX®, etc.) para determinar el perfil de expresión génica de algunos tumores se utiliza ya en el establecimiento del pronóstico y la planificación del tratamiento del cáncer de mama (1 ig. 2- ).

ONCOGENES Y GENES SUPRESORES

DE TUMORES

Un oncogén es un gen cuya presencia puede contribuir al desarrollo del cáncer. Los oncogenes codifican proteínas que estimulan la proliferación celular excesiva o promueven la supervivencia celular.

Los oncogenes surgen por mutación de genes celulares normales, denominados protooncogenes. Dicha mutación puede crearse a través de diversos mecanismos. En el caso

Figura 2-4. Gráfico que muestra el perfil genético de dos tumores malignos de mama (A y B), mediante un microarray (mi ero matriz) de MammaPrint®. Cada columna representa cada uno de los 70 genes en los que so basa el análisis. El color rojo indica sobreexpresión del gen, mientras que el color verde indica subexpresión del gen. La línea amarilla separa las determinaciones en las que predomina la subexpresión o bajo riesgo (por encima) de aquéllas en las que predomina la sobreexpresión o alto riesgo (por debajo). La «huella» genética del tumor a estudio se representa por la línea blanca discontinua. El caso A corresponde a un tumor de alto riesgo, como puede apreciarse por la posición de la línea blanca de puntos (flecha). El caso B corresponde a un tumor de bajo riesgo (flecha).

del cáncer de mama, merece la pena citar la amplificación génica del gen ERBB2.

Los oncogenes codifican proteínas (precursoras del cáncer) en cantidades excesivas o estructuralmente anormales. La mayo ría de ellas encaj an en una de las siguientes categorías:

^s Factores de crecimiento.

* Receptores.

«- Proteínas de unión a guanosín trifosfato de la membrana plasmática.

« Proteínas cinasas no receptoras.
® Factores de transcripción.
» Reguladores del ciclo celular o de la muerte celular.

En el caso del cáncer de mama, conviene mencionar el oncogen ERBB2, con la producción de una proteína de tipo «receptor», el denominado receptor ErbB2. Y también el oncogen CYCDl, con la producción de una proteína de tipo «regulador», denominada ciclina.

Al contrario que los oncogenes, cuya presencia puede inducir la formación de cáncer, la pérdida o inactivación de los genes supresores de tumores puede también desencadenar cáncer. Como su nombre sugiere, la función normal de este tipo de genes es contener la proliferación celular.

En el caso del cáncer de mama, los genes supresores de tumores más conocidos son:

* BRCA1 (BReast CAncer 7).

® BRCA2 (BReast CAncer 2).

® P53 (también denominado TP53).

En el genoma humano hay más de 100 protoonco-genes diferentes y varias docenas de genes supresores de tumores. Se supone que los cánceres se desarrollan por la acumulación escalonada de mutaciones que afectan a oncogenes y a genes supresores de tumores, si bien el proceso resulta en realidad algo más complejo, y se habla de seis capacidades biológicas del proceso canceroso: la existencia de señales proliferativas mantenidas, la elusion de los factores supresores del crecimiento, la resistencia a la muerte celular, una vía libre a la división indefinida («inmortal»), la inducción del fenómeno de angiogénesis y la activación de la invasión con el desarrollo de metástasis.

CRECIMIENTO Y DISEMINACIÓN

DE LAS CÉLULAS CANCEROSAS

Independientemente de dónde surja el cáncer, éste se caracteriza por la capacidad de sus células para proliferar de una manera incontrolada y para diseminarse por todo el organismo. No obstante, si se tiene en cuenta la hipótesis de las células madre (v. más adelante), no todas las células presentan la misma capacidad proliferativa e invasiva, sino que especialmente algunas (las células madre cancerosas) son las responsables de iniciar y mantener el tumor, a la vez que poseen la capacidad de resistir mejor a los tratamientos actuales y metastatizar.

Para que los tumores malignos crezcan, se requiere angiogénesis, proceso activado principalmente por dos proteínas sintetizadas por el tumor, denominadas activadores: el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, del inglés vascular endotelial growth factor) y el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF, del inglés fibroblast growth factor).

VEGF y FGF se producen por muchos tipos de células cancerosas, así como por ciertos tipos de células sanas. Aunque VEGF y FGF son factores importantes en la aparición de la angiogenesis, deben superar los efectos de los inhibidores de la angiogénesis, que impiden el crecimiento de los vasos sanguíneos. Entre los inhibidores naturales de la angiogénesis figuran las proteínas: angioestatina, endos-tatina y trombospondina. Cuando los tumores ponen en marcha el proceso de angiogénesis lo hacen aumentando la producción de activadores y disminuyendo al mismo tiempo la producción de inhibidores.

Una vez se ha puesto en marcha la angiogénesis, el escenario está preparado para que las células se diseminen por el cuerpo, mediante invasión directa (tejidos y vasos circundantes) y metástasis. El primero de los diversos mecanismos que hacen posible este comportamiento es una alteración en las proteínas de superficie celular que facilitan la adhesión, que frecuentemente faltan o son deficientes en células malignas. La más importante es la E-cadherina.

Otro mecanismo es la capacidad de producción de proteasas, que degradan las estructuras que contienen proteínas, como la membrana basal de los tejidos epiteliales. Una de dichas proteasas es el activador del plasminógeno, enzima que convierte el precursor inactivo plasminógeno en la proteasa activa plasmina.

Recientemente se ha atribuido a la epithelial mesenchymal transition el papel de permitir a las células cancerosas invadir el tejido adyacente y diseminarse de manera sisté-mica, induciendo la expresión de VEGF-A.

Durante el proceso de crecimiento y diseminación, las células cancerosas pueden dar lugar a diversas sustancias (ya sean por sí mismas, ya sean debidas a la respuesta del huésped) denominadas biomarcadores, de potencial utilidad diagnóstica y terapéutica (v. apartado sobre biomarcadores).

HIPÓTESIS SOBRE CÉLULAS MADRE Y CÁNCER DE MAMA

Todos los tejidos del cuerpo humano se derivan de células madre «órgano-específicas», que tienen la capacidad de autorregenerarse y diferenciarse en los diversos tipos de células que forman parte de cada órgano. Eñ la mama, las líneas celulares diferenciadas serían las epiteliales (que tapizan los conductos y los lobulillos) y las mioepiteliales (que forman una monocapa que rodea a las células epiteliales, ubicadas fundamentalmente en la unidad ductolobulillar terminal).

Algunos tipos de cáncer de mama podrían originarse a partir de las células madre, como resultado de fallos en sus mecanismos de autorregulación, o a partir de células más diferenciadas, cuyas mutaciones las otorgan características típicas de las células madre. Por ello, los tumores presentan un componente celular que conserva algunas propiedades de las células madre, como la autorrenovación y diferenciación, lo cual explicaría la heterogenicidad celular y complejidad molecular observadas en el cáncer de mama.

Dicha hipótesis presentaría implicaciones en la detección precoz, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento, ya que considera que las células madre tumorales son responsables de la iniciación del tumor y, además, del desarrollo de resistencias a la terapia. Tales implicaciones se están teniendo en cuenta a la hora de diseñar y analizar los resultados de algunos métodos de imagen molecular, como la tomografía computarizada con tomografía por emisión de positrones y la resonancia magnética de mama.

Por otra parte, el riesgo de padecer cáncer de mama se incrementa en proporción directa al número existente de células madre (que parece reducirse gracias a los estróge-nos). Dado que las células madre observadas en el cáncer de mama suelen ser resistentes a la radioterapia, la quimioterapia y la hormonoterapia, resultaría fundamental conseguir identificar y «atacar» dicha población celular para obtener respuestas terapéuticas positivas (especialmente ante enfermedad metastásica).

FACTORES PRONÓSTICOS, FACTORES PREDICTIVOS Y BIOMARCADORES EN CÁNCER

DE MAMA

Se denominan factores pronósticos a aquellos que intentan predecir, de manera objetiva e independiente, el curso clínico del paciente, al margen de la terapia utilizada. En general, ayudan a determinar si un paciente requiere tratamiento farmacológico sistémico.

Se denominan factores predictivos a aquellos cuyo objetivo es pronosticar la respuesta del paciente a una determinada terapia. En general, ayudan a decidir el mejor tratamiento.

Los biomarcadores se utilizan con objetivos pronósticos o predictivos y pueden determinarse a partir de muestras tumorales o a partir de análisis sanguíneos. En los últimos años, viene prestándose creciente atención a determinados grupos de proteínas, frecuentemente alteradas en el cáncer de mama, denominadas proteasas.

Los biomarcadores contribuyen decisivamente a la elección de la terapia más adecuada. Pero también podrían ser importantes en el diagnóstico y seguimiento de las pacientes con cáncer de mama.

Gracias a la investigación, cada vez se conocen más marcadores tumorales cuya futura incorporación a la práctica clínica contribuirá a mejorar el proceso de diagnóstico, pronóstico y tratamiento del cáncer. En el cáncer de mama, se han descrito los siguientes tipos de marcadores tumorales:

® Marcadores de secreción:

o Antígeno carcinoembrionario.

o CA 15.3 (del inglés: Cancer Antigen 15.3).

o Antígeno polipeptídico tisular.

• Marcadores de hormonodependencia:

o Receptor de estrógeno (RE): fosfoproteína de la que se conocen tres isoformas: alfa, beta y RE-alfa, localizadas en los cromosomas 6q24-q27, 14q22-24 y 1 Iql2-ql3, respectivamente. El porcentaje de positividad del RE en los cánceres ductales infiltrantes supera el 70 %. Su expresión es proporcional al grado de diferenciación y al tipo histológico tumoral.

o Receptor de progesterona: codificado por un gen localizado en el cromosoma 1 Iq22-q29. Su positividad varía con arreglo al estado menstrual de las pacientes; es más elevada en premenopáusicas.

o pS2: proteína codificada por un gen localizado en el cromosoma 21. Su expresión varía inversamente con el tamaño tumoral, el grado histológico y elevadas tasas de proliferación celular.

o Proteínas de choque térmico (HSP): grupo de poli-péptidos agrupados en familias según su peso molecular y composición de aminoácidos (HSP 100, 90, 70, 60, 27, 16 y 5).

® Receptores de factores de crecimiento: receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, del inglés epidermal growth factor receptor): pro teína codificada por un gen localizado en el cromosoma 7. Su sobreexpresión se ha relacionado con falta de expresión del RE. Los tumores EGFR + suelen ser más agresivos y de escasa respuesta terapéutica.

° Oncogenes: ERBB2/HER2-. oncogén localizado en el cromosoma 17q21-q22, que codifica una proteína de estructura similar al EGFR. Importante en el desarrollo, el progreso y el poder de metastatizar.
® Genes supresores: p53: proteína codificada por un gen localizado en el cromosoma 17p 13.
• Antígenos nucleares de proliferación celular:

o Antígeno nuclear de proliferación celular: proteína codificada por un gen localizado en el cromosoma 20pl2.

o Ki67: anticuerpo monoclonal relacionado con la síntesis de ARN ribosomal. El gen que lo codifica se encuentra en el cromosoma 10q25. Los índices de expresión son bajos en lesiones benignas y se elevan en los tumores malignos.

• Marcadores relacionados con invasión y metástasis: catep-sina D: proteína capaz de degradar las membranas celulares y la matriz extracelular, facilitando la migración de las células neoplásicas. El gen que la codifica se ubica en el cromosoma 1 Ipl 5. La tinción positiva aumenta unas cinco veces el riesgo de enfermedad metastásica precoz.

® Marcador tumoral de resistencia a fármacos citotóxi-cos: glucoproteína P: codificada por un gen localizado en el cromosoma 7q21.1, forma parte de un grupo de proteínas de membrana ATP-dependientes, especializadas en el transporte de sustancias a través de la membrana celular.

GENÓMICA Y PROTEÓMICA

La genómica es el campo de la genética que intenta comprender el contenido; la organización, la función y la evolución de la información genética del genoma. A partir de dicho campo, se derivan otros: transcriptómica, pro-teómica y metabolómica (Fig. 2-5).

El término proteoma (utilizado desde 1994) describe, en general, el conjunto de proteínas que se expresan a partir de un genoma. De manera más precisa se refiere al conjunto de proteínas que componen una célula (o tipo celular), en un momento dado y en unas condiciones determinadas, y puede considerarse la expresión de su fenotipo característico. El genoma humano contiene, aproximadamente, 35.000 genes, que tienen la capacidad de codificar las correspondientes proteínas (más de 35.000).

Figura 2-5. Gráfico que explica la relación entre los procesos y estructuras básicos que intervienen en la transcripción (síntesis de ARNm) y la traducción (síntesis de proteínas), con su campo correspondiente de estudio. ADN: ácido desoxirribonucleico; ARNm: ácido ribonucleico mensajero; P: proteínas.

De dicho término (proteoma) deriva el concepto de proteómica, ciencia o conjunto de tecnologías que estudian el proteoma. Dicho de otro modo, conjunto de estudios relacionados con todas las actividades biológicas del proteoma.

Durante los últimos años, están desarrollándose varios estudios orientados a la identificación y el significado de diversas proteínas-biomarcadores que podrían aplicarse en determinadas facetas del cáncer de mama (detección precoz, terapia, predicción, pronóstico, etc.), a partir de muestras de diverso origen (células, tejidos, fluidos, etc.).

NANOPARTÍCULAS, NANOTECNOLOGÍA YTERANÓST1CA

Una nanopartícula es una partícula de diámetro comprendido entre 1 y 100 nm (nanómetros); el nanómetro es una unidad de longitud equivalente a una milmillonésima parte de un metro (10“⁹m).

La palabra derivada nanotecnología comenzó a utilizarse a partir de 1974, por el ingeniero y ganador de premio Nobel Norio Taniguchi, y se usa para definir a las ciencias y técnicas dedicadas al estudio, diseño, creación, síntesis, control, manipulación y aplicación de materiales, aparatos y sistemas funcionales a una nanoescala, y por lo tanto permiten trabajar y manipular de forma individual átomos y moléculas. Al manipular la materia de este modo, surgen fenómenos y propiedades totalmente nuevas.

En los últimos años se está prestando atención a la aportación de los nanomateríales (materiales en los que alguna de sus dimensiones espaciales tiene tamaño nanométrico) en el mundo de la medicina. De ahí deriva el término na-nomedicina, como la rama de la nanotecnología que abarca los avances en el diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades a escala celular o molecular. En este ámbito surge la teranóstica, como ciencia que estudia las actividades diagnósticas con fines terapéuticos.

En nanomedicina, dispositivos menores de 50 nm pueden penetrar fácilmente en la mayoría de células, mientras que los menores de 20 nm pueden transitar por el torrente circulatorio.

Una de las aplicaciones biomédicas, las nanopartículas magnéticas, son de gran interés en biomedicina debido a a sus diversas e importantes aplicaciones: para transporte de fármacos terapéuticos o radioisótopos, como separadores magnéticos de células marcadas, para el catabolismo de tumores mediante hi-pertermia y como agentes de contraste en resonancia magnética.

Existen varias clasificaciones destinadas a agrupar los avances en nanomedicina, aunque las más aceptadas son la de Wolbring y la de Freitas. En la primera existe un apartado dedicado a diagnóstico por imagen, mediante sondas, nanopartículas y sistemas de imagen.

En el diagnóstico se describe el «Combidex™» (feru-moxtran-10), un agente molecular funcional de imagen que consiste en nanopartículas de óxido de hierro, que pueden utilizarse conjuntamente con la resonancia magnética para diferenciar lesiones tumorales del tejido no tumoral. Pero también existen otros avances que posibilitarían la detección precoz de algunos tumores.

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Nanotecnología en medicina. Informe de síntesis de tecnología emergente. Informes de evaluación de tecnologías sanitarias AETSA 2007/02-2. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía.

El ADN contiene el material genético de las células, y su información se utiliza para sintetizar, primero, ARN (transcripción) y, partir del ARN, proteínas (traducción). Las células madre son células pluripotenciales, no especializadas, que pueden diferenciarse en los diversos tipos de células de cada órgano (en la mama, células epiteliales ductolobulillares y células mioepiteliales). Podrían dar lugar a algunos tumores malignos de mama.

• Para estudiar la expresión genética de los tumores malignos de mama, son útiles los microarrays de ADN.
• Para que los tumores malignos crezcan y se diseminen, resulta fundamental su capacidad para crear neo-vasculatura (angiogénesis) e invadir los tejidos circundantes (producción de proteasas). También se requiere que tengan la capacidad de sobrevivir y reproducir un tumor en el nuevo sitio de la metástasis tras haber superado el ataque del sistema inmunitario.
• De manera simplificada, la aparición del cáncer se debe a un desequilibrio entre la acción de los oncogenes y los genes supresores de tumores.
• En cáncer de mama, el oncogén más conocido es ERBB2, que produce la proteína receptor erbB2. Los más conocidos genes supresores de tumores son: BRCA1, BRCA2 y p53.
• Los biomarcadores pueden utilizarse con objetivos pronósticos y predictivos.
• La proteómica y la nanomedicina sientan las bases de nuevos avances de diagnóstico y terapia.

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Anatomía radiológica: aspectos normales y variantes de la normalidad

/. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

Gran parce de la estructura normal de la mama, especialmente la macroscópica, puede tener una traducción o correlación radiológica. Por ello, y como ya se ha comentado en el capítulo 1, el conocimiento de la anatomía radiológica normal (y sus variantes) facilitará el reconocimiento de imágenes anormales.

MAMOGRAFÍA

El uso diagnóstico de radiaciones ionizantes (rayos X) se basa en la capacidad de atenuación-absorción de los diversos tejidos y estructuras que son atravesados por los haces de fotones. Con arreglo a dicha capacidad (o poder) de atenuación-absorción, de menor a mayor, se distinguen cinco tipos de densidades radiológicas: aire, grasa, agua, calcio y metal.

Las imágenes mam ográficas se obtienen a partir del uso de radiaciones ionizantes de baja energía (bajo kilovoltaje) y escaso poder de penetración. En condiciones normales, se observan imágenes de densidad «agua» (correspondiente al tejido epitelial, conjuntivo laxo y conjuntivo denso, así como a piel, pezón, estructuras musculares, vasculares y linfáticas) y de densidad «grasa» (correspondiente al tejido conjuntivo graso y, en ocasiones, al hilio de las estructuras linfáticas) (big. 3-1).

Puesto que los tejidos epitelial, conjuntivo laxo y conjuntivo denso presentan la misma densidad («agua»), no resulta posible obtener una representación mamográfica individualizada de cada uno de ellos, en condiciones normales.

La presencia de imágenes de densidad «calcio», aunque bastante habituales (más del 80 % de las mamogra-fías), no representan la presencia de tejidos estrictamente normales. Y las de densidad «aire» o «metal» sólo pueden observarse tras ser introducidas artificialmente durante procesos diagnósticos o terapéuticos (densidades «aire» y «metal») o, de manera excepcional, en el curso de ciertas enfermedades infecciosas, como mastitis enfisematosas (densidad «aire»).

Las proyecciones mamográficas habituales son la obli-cua-medio-lateral (OML) y la craneocaudal (CC), denominadas así por la orientación y el punto de entrada de los rayos X en la mama. A partir de tales proyecciones se obtienen un par de imágenes bidimensionales de una estructura tridimensional, por lo que resulta lógica la superposición de tejidos normales y patológicos. Debe tenerse en cuenta que, en la proyección OML, se utiliza una angu-lación variable del tubo de rayos X con respecto a la línea horizontal, lo cual tiene implicaciones y consecuencias a la hora de ubicar espacialmente un determinado hallazgo mamográfico, como se verá más adelante.

Ello también justifica que, en general, las proyecciones OML sean menos reproducibles que las proyecciones CC, en una misma mujer/paciente.

En las proyecciones OML o CC es posible reconocer las estructuras que se observan en la figura 3-2. En algunas ocasiones, en las proyecciones OML muy «forzadas», es posible identificar el músculo pectoral menor (fig. 3-3). Y, según algunos autores, se pueden visualizar algunas porciones de la capa superficial de la fascia superficial del músculo pectoral mayor.

Como se ha comentado en el capítulo 1, en las mujeres adultas pueden permanecer restos de otros focos glandulares. Lo más habitual es encontrarlos en las regiones axi-

Proyección oblicua-medio-lateral

Proyección craneocaudal

Figura 3-1. Densidades radiológicas en mamografía (v. texto).

Ganglios linfáticos (Nivel I de Berg)

Músculo pectoral mayor

Espacio graso retromamario

Glándula

Grasa subcutánea

Piel

Estructuras vasculares

Figura 3-2. En las proyecciones rutinarias, pueden observarse imágenes de varias densidades radiológicas. En proyección oblicua-medio-lateral, pueden visualizarse ganglios normales en el nivel I de Berg.

lares, a modo de tejido accesorio o ectópico (Fig. 3-4), lo cual puede ocurrir en el 2-6% de la población femenina. Dichos «restos» embrionarios pueden comportarse como tejido «normal» o ser también objeto de patología.

En raras ocasiones, en la proyección CC es posible visualizar el denominado músculo esternal, ubicado en zonas profundas de los cuadrantes internos (Fig. 3-5). Este hallazgo es, generalmente, unilateral.

El aspecto mamográfico del tejido glandular resulta muy variable, en función de factores como edad, fenotipo, etc. Frente a lo que pudiera creerse, no siempre las mujeres más jóvenes presentan una mayor cantidad y densidad de tejido glandular, como puede apreciarse en la figura 3-6 (mujer de 33 años) y en la figura 3-7 (mujer de 60 años).

En las mujeres con ciclos ováricos conservados, también se ha citado la influencia del momento del ciclo en que se realice la mamografía, lo cual no es compartido por

Figura 3-4. No es infrecuente encontrar tejido accesorio o ectópico en las regiones axilares (proyecciones oblicua-medio-laterales).

Músculo pectoral menor

Músculo pectoral mayor

Izda

Ganglios linfáticos (Nivel I de Berg)

Figura 3-3. Proyección oblicua-medio-lateral, donde puede apreciarse los músculos pectoral mayor, menor y ganglios del nivel I de Berg.

todos los autores. Sin embargo, a veces sí pueden apreciarse diferencias en la misma mujer, en las fases premenstrual y posmenstrual (Fig. 3-8).

PARA RECORDAR

• Los tejidos epitelial, conjuntivo denso y conjuntivo laxo presentan densidad «agua» y no pueden diferenciarse en la mamografía.
• Es posible encontrar algunas variantes de la normalidad y del desarrollo mamario y torácico en las proyecciones mamográficas.
• No siempre las pacientes más jóvenes presentan mayor cantidad y densidad de tejido glandular.

UBICACIÓN ESPACIAL DE HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS

Como se ha explicado anteriormente, la oblicuidad del haz de rayos X en la proyección OML puede distorsionar la ubicación espacial de ciertos hallazgos mamo-gráficos. En la figura 3-9A se ilustra un ejemplo de dos lesiones: 1 (situada espacialmente en la línea intercua-drántica externa) y 2 (situada en la línea intercuadránti-

Figura 3-5. En algunas ocasiones (proyección craneocaudal), puede observarse la «sombra» del músculo esternal.

ca interna). Obsérvese la disposición de las dos lesiones cuando se posiciona y comprime la mama para realizar la proyección OML.

En las proyecciones mamográficas obtenidas (Eig. 3-9B), en la CC cada lesión aparecerá de manera casi fiel a su ubicación espacial. Sin embargo, en la OML, la lesión más externa (1) aparecerá más superior (o «alta») de lo que realmente está espacialmente. Por el contrario, la lesión más interna (2) aparecerá más inferior (o «baja») de lo que está en realidad.

Dicho fenómeno será tanto más acusado cuanto más externas o internas estén ubicadas las lesiones, mientras que las situadas en las zonas retroareolares o centrales apenas mostrarán variación.

Conviene tener en cuenta dicha circunstancia a la hora de efectuar una correlación mamográfica con otros métodos de imagen (ecografía, resonancia magnética de mama) y de planificar ciertos procedimientos intervencionistas (planificación del abordaje estereotáxico, por ejemplo).

• Los hallazgos mamográficos muy externos en proyección CC presentarán una posición más alta de lo que corresponde espacialmente.
• Los hallazgos mamográficos muy internos en proyección CC presentarán una posición más baja de lo que corresponde espacialmente.

Figura 3-6. La edad joven de las mujeres no presupone necesariamente la cantidad de tejido conjuntívo-glandular de la mamografía. En la mamografía de esta mujer asintomática se observa un patrón b ACR (American College of Radiology).

60 años

Grupo de sincr: 1

S 156

MAMO OBL DCHA

06/07/2009. 8.19.10

Figura 3-7. En cambio, en esta mujer de 60 años se observa un patrón d ACR (American College of Radiology).

Premenstrual^ Posmenstrual

Figura 3-8. En mujeres con actividad ovárica, el momento del ciclo puede influir en el aspecto mamográfico, como en este caso.

Figuras 3-9. La habitual angulación de las proyecciones oblicua-medio-lateral (OML) condiciona la ubicación espacial de posibles hallazgos mamográficos. En este ejemplo, dos posibles lesiones (1 y 2), situadas en las regiones intercuadránticas, se verán representadas a diversos niveles en la proyección mamográfica correspondiente. La 2 aparecerá más inferior de su ubicación real, mientras que la 1 lo hará más superior. CC: proyección craneocaudal.

Figura 3-10. A: Esquema anatómico anteroposterior (plano axial o transverso) de la mama. B: Imágenes ecográficas de un barrido axial o transverso. En la correlación anatómica pueden distinguirse: 1, piel; 2, espacio graso subcutáneo; 3, crestas de Duret; 4, glándula mamaria; 5, espacio graso retromamario o posterior; 6, músculo pectoral mayor); 7, músculo pectoral menor; 8, musculatura intercostal; 9, pleura.

ECOGRAFÍA

Las imágenes ecográficas de la mama dependen de los efectos de las ondas ultrasónicas en sus tejidos, habitualmente blandos, cuya proporción y distribución darán lugar a diversas imágenes normales.

Para comprender e interpretar las imágenes ecográficas normales es útil revisar la disposición de los diferentes tejidos y estructuras, como puede observarse en la figura 3-10. La piel normal ofrece una imagen hiperecogénica de 1,5-4 mm de espesor y, a veces, la areola muestra un espesor algo mayor (Fig. 3-11).

En la práctica, se distinguen tres zonas mamarias generales: premamaria (subcutánea), mamaria (tejido conjun-tivo-glandular) y retromamaria.

Como norma, el tejido graso normal da lugar a imágenes hipoecogénicas, mientras que el tejido epitelial, conjuntivo laxo y conjuntivo denso ofrece imágenes hiper-ecogénicas. El espesor de la grasa retromamaria suele ser menor que el de la subcutánea.

En los planos profundos del tejido graso subcutáneo, en el límite con la capa superficial de la fascia superficial del músculo pectoral mayor, es frecuente observar estructuras vasculares paralelas. El uso de técnicas de Doppler color nos ayuda a identificarlas (Fig. 3-12).

La anatomía ecográfica normal acostumbra a correlacionar con el tipo de patrón mamográfico (v. Capítulo 8). En las mamas básicamente grasas (patrón a), predomina el tejido graso en ecografía, visualizado como zonas hipoecogénicas que contienen finos y dispersos focos hiperecogénicos, puntiformes o alargados. Coexisten con imágenes lineales hiperecogénicas, correspondientes al tejido conjuntivo denso de sostén (sistema ligamentoso de Cooper) (J'ig. 3-13).

En algunos casos, la orientación y ecogenicidad de las porciones más superficiales del sistema ligamentoso de Cooper (crestas de Duret) llegan a producir sombra acústica, aunque los cambios de orientación del barrido ecográfico permiten demostrar que no existe masa responsable de tales hallazgos.

Figura 3-11. La piel mamaria normal se observa como una estrecha y delgada franja hiperecogénica. El espesor de la areola, a veces, resulta algo mayor.

Figura 3-12. El uso de técnicas de Doppler color permite identificar estructuras vasculares en la mama, como en este caso, donde se aprecia un vaso arterial en planos profundos del tejido graso subcutáneo.

En las mamas de patrones b, c y d, la presencia de zonas hiperecogénicas, correspondientes al tejido denso, laxo y epitelial, va incrementándose progresivamente, y el espesor de tejido grado subdérmico y posterior se reduce.

Los tejidos y cambios normales de la mama, como la ectasia ductal, cambios fibroquísticos y alteraciones proli-ferativas benignas, pueden originar hallazgos ecográficos. Tales hallazgos son denominados, por algunos autores, aberraciones del desarrollo e involución normales.

En la región axilar resulta fácil identificar las grandes estructuras vasculares de la zona (Fig. 3-14). Los ganglios linfáticos axilares normales pueden presentar diversos aspectos (Figs. 3-15 y 3-16). Su tamaño no debe tartarse como el único parámetro para considerarlos «normales» y diferenciarlos de los patológicos (con afectación maligna, por ejemplo). Algunos autores (Bedi et al.) clasifican los ganglios benignos en cuatro tipos (v. Fig. 3-15). Resulta más apropiado considerar su aspecto general y la relación entre sus diámetros longitudinal y transverso, o bien entre el área cortical y el área biliar (Fig. 3-17).

Figura 3-14. La identificación de las grandes estructuras vasculares axilares resulta fácil en la axila. En caso de duda, las técnicas de Doppler color pueden ayudar a identificarlas.

Figura 3-13. Correlación entre el patrón mamográfico (ACR-Bl-RADS®) y el ecográfico. Véase texto. ACR-BI-RADS: sistema de informes y datos de imágenes de mama del American College of Radiology.

Dicha relación debe ser inferior a 2 para ser considerados normales.

Resulta muy difícil identificar ganglios normales en la cadena mamaria interna, aunque el uso de técnicas de Doppler color puede ayudar a identificar la zona, con la visualización de la arteria y vena mamaria interna (Fig. 3-18). Los ganglios normales son de tamaño infe-

Figura 3-15. Los ganglios axilares normales pueden mostrar diversos aspectos. Varían los espesores y porcentajes de la capa cortical y del hilio, aunque resulta importante que dichas variaciones sean armónicas y uniformes. Clasificación de los ganglios «normales» (benignos) en cuatro tipos, según Bedi et al.

Figura 3-16. Posibles aspectos Geográficos de los ganglios normales. En A, discreto pero uniforme engrosamiento cortical; en B, cortical adelgazada e infiltración grasa hiliar; en C y D, se observan aspectos intermedios entre A y B.

Figura 3-17. Algunos autores (Song et al.) conceden importancia a la relación entre los diámetros longitudinal y transverso (A), o bien (B) entre el área cortical (C) y medular-hiliar (H). Según ellos, la relación, en cualquiera de los dos casos, debe ser inferior a 2 para que el ganglio sea considerado benigno. rior a 0,5 cm y se sitúan a una distancia no superior a 3 cm del borde esternal.

Figura 3-18. A: Territorio intercostal mamario interno. B: Mismo territorio tras aplicar técnicas de Doppler color, que ponen de manifiesto las estructuras vasculares de la zona. En ningún caso es posible identificar ganglios. En C y D, se muestra un caso de metástasis ganglionar mamaria interna comprobada, puesta de manifiesto por la ocupación del espacio intercostal por un material sólido (flecha), con aflujo vascular. Compárense los aspectos entre lo normal y patológico.

Las metástasis a la cadena mamaria interna casi siempre afectan a los espacios intercostales segundo y tercero. Pueden llegar a ser afectados en el 18,5-20% de pacientes con cáncer de mama; la probabilidad se incrementa a medida que lo hace la edad del paciente.

• El patrón ecográfico normal guarda relación con el patrón mamográfico.

• El tejido graso normal ofrece un aspecto hipoecogé-nico, mientras que los tejidos epitelial y conjuntivos ofrecen un aspecto hiperecogénico.
• Los criterios ecográficos de normalidad ganglionar axilar se basan en el aspecto y relación de la cortical y el hilio.

Figura 3-19. Tejido mamario normal en resonancia magnética de mama. A: Secuencia precontraste potenciada en TI. B: Secuencia precontraste potenciada enT2. Ambas, sin supresión grasa. Obsérvese la señal hiperintensa del tejido graso (*), sobretodo en TI, mientras que el tejido epitelial y conjuntivo (1) muestra una señal hipoin-tensa, especialmente en T2, al igual que ocurre con las estructuras musculares profundas (2).

RESONANCIA MAGNÉTICA

La exploración de rutina de la mama incluye secuencias dinámicas, tras la introducción de contraste intravenoso (gadolinio).

En las secuencias precontraste potenciadas en TI y T2 (Fig. 3-19), todos los tejidos mamarios, excepto el tejido graso, muestran un aspecto hipointenso. Resulta fácil observar y distinguir los músculos pectorales, mayor y menor (Fig. 3-2()).

Figura 3-20. Músculos pectorales en resonancia magnética de mama. A: Secuencia precontraste potenciada en T1. B: Secuencia precontraste potenciada en T2. Ambas, sin supresión grasa. Obsérvense los músculos pectoral mayor (1) y menor (2), algún ganglio interpectoral (3) y ganglios axilares (4). En algunos de éstos, puede distinguirse el hilio graso.

Los conductos galactóforos algo dilatados o con contenido proteínico o hemático (habitual en la ectasia ductal) y los quistes pueden ofrecer imágenes hiperintensas en las secuencias potenciadas en T2, sin contraste.

Tras la administración de contraste, la señal del tejido graso permanece moderadamente hipointensa, mientras que el resto de tejidos apenas sufre realce (70 %), o bien lo hace de manera difusa (20%) o focal (10%), en el 30% de pacientes.

En las secuencias dinámicas, es bastante habitual visualizar zonas de realce, tanto nodular como no nodular, de naturaleza funcional o fibroquística. De hecho, el aspecto «normal» suele ser indistinguible de las imágenes fibro-quísticas, por muchos autores. En la mama normal, o en cambios fibroquísticos no proliferativos, apenas se observa realce progresivo. En cambio, cuando existen cambios fibroquísticos proliferativos (con o sin atipias), o bien adenosis, puede observarse un realce variable y progresivo (Fig. 3-21).

El tipo de realce «normal» puede ser mínimo (41,8%), homogéneo (13,7%), heterogéneo (23,9%) o nodular (21,2%). El realce de tipo nodular es más frecuente en mujeres con patrón tisular denso y heterogéneo.

El complejo areola-pezón realza intensamente, dada la presencia de una rica vascularización de la zona (Fig. 3-22).

El estado menstrual influye en el comportamiento dinámico, en especial en mujeres jóvenes. Durante la primera y cuarta semanas del ciclo, es frecuente observar zonas de realce, más o menos intenso, en la mayor parte de mujeres. Por ello, se recomienda realizar los estudios durante la segunda o tercera semana (preferiblemente, entre el 6°-7^o y 12-14° día).

Las mujeres embarazadas o en proceso de lactancia también sufren cambios hormonales que condicionan un intenso realce, por lo que no es recomendable realizar la exploración dinámica en estos casos.

Finalmente, es posible observar áreas de realce, focal o difuso, en más del 30% de mujeres que se encuentran en terapia hormonal sustitutiva, por lo que tampoco resulta

Figura 3-22. Realce de areola y pezón. Es un hallazgo normal en las secuencias dinámicas. Obsérvese que se trata de una imagen bilateral y prácticamente simétrica.

Figura 3-21. El tejido mamario normal (o con cambios fibroquísti-cos) muestra un realce lento y progresivo. A: Imagen tomada tras el primer minuto; B: tras el segundo minuto; C: tras el tercer minuto.

recomendable realizar estudios dinámicos en estas mujeres, a menos que suspendan dicha terapia durante unas 6-12 semanas (según autores).

También se visualizan diversas e importantes estructuras vasculares, como las situadas en la cadena mamaria interna y sus ramas perforantes (Fig. 3-23). A pesar de que se han descrito asimetrías anatómicas (en cadáver) de calibre en los vasos de la cadena mamaria interna, tales asimetrías no han sido observadas en estudios de resonancia magnética de mama.

Los ganglios linfáticos normales son estructuras muy vascularizadas y realzan intensamente en las secuencias dinámicas. En caso de duda, las secuencias potenciadas en T2 mostrarán una señal más intensa que la del tejido mamario normal.

Figura 3-23. Estructuras vasculares de la cadena mamaria interna (1) visualizadas en plano coronal (A y B) y sagital (C). En condiciones normales, apenas se visualizan ganglios linfáticos. Rama perforante (2).

• La exploración mamaria de rutina debe incluir secuencias obtenidas tras inyección intravenosa de contraste (gadolinio).
• El tejido graso muestra una señal hiperintensa en las secuencias T1 y T2. El resto de tejidos normales se muestran hipointensos con respecto al tejido graso.
• El complejo areola-pezón muestra, en condiciones normales, un realce en las secuencias dinámicas.
• No siempre resulta fácil evaluar los ganglios linfáticos normales.
• Las estructuras vasculares de la región mamaria interna pueden evaluarse tanto en plano sagital como coronal.

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Anatomía patológica

/. Zabalza Estévez, J. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

La anatomía patológica humana es la rama de la medicina que estudia las causas, la patogenia, los cambios morfológicos y el significado clínico de las enfermedades.

Los métodos de la anatomía patológica son la citología, la biopsia y la autopsia.

TIPO Y PROCEDENCIA DE LAS MUESTRAS

EN PATOLOGÍA MAMARIA

Todas las técnicas de obtención tienen el objetivo de conseguir muestras representativas de la lesión a estudio.

Análisis citológico:

- Secreción: a partir de secreción por pezón, etc.
- Rasp ado/impronta (citología por impresión táctil): a partir de tejidos en fresco.
- Punción aspirativa con aguja fina (PAAF): a partir de punción aspirativa.
- Punción no aspirativa: mediante maniobras no aspirativas (sistema Rotex®, etc.).

Análisis histológico, a partir de:

Figura 4-1. Método de localización (mareaje) con suspensión acuosa de carbón al 4% (A), en biopsia escisional percutánea (ABBI®, SITESELECT®), antes de realizarla. Tras cargar una jeringa con el producto, se utiliza una aguja tipo espinal que se curva para facilitar la inyección (B). Con la referencia de la marca cutánea circular (flechas) correspondiente al calibre de la cánula que se va a utilizar (C), se introduce la aguja en una posición horaria determinada (en este caso, las 12 h), por dentro de la marca cutánea, de manera más o menos paralela, al trayecto de la cánula (D), y se comienza a inyectar el producto desde dentro hacia afuera, intentando dejar un tatuaje lineal. Después, se realiza la biopsia.

- Biopsia con aguja gruesa (BAG).
- Biopsia asistida por vacío (BAV).
- Biopsia escisional percutánea (BEP).
- Espécimen quirúrgico:

o Tumorectomía.

o Cuadrantectomía.

o Mastectomía.

o Ganglios linfáticos:

■ Ganglio centinela: análisis histológico o molecular (OSNA, one-step nucleic acid amplification).
■ Linfadenectomía.

Los especímenes quirúrgicos y de BEP, correspondientes a tejido mamario, deben ser «orientados» adecuadamente, mediante identificación de sus bordes, lo cual se realiza habitualmente con tinta china (o suspensión acuosa de carbón, en la BEP; Figs. 4-1 y 4-2).

En los especímenes quirúrgicos, lo deseable es que el cirujano oriente el espécimen en tres dimensiones (habitualmente mediante suturas de diversa longitud), de modo que el anatomopatólogo pueda definir seis márgenes (anterior, posterior, superior, inferior, medial y lateral).

En las lesiones de pequeño tamaño, contenidas en especímenes de gran volumen, con control radiológico posterior, resulta útil marcar, con agujas y bajo control radiológico, la posición de la lesión, con objeto de facilitar al anatomopatólogo la tarea de localización. Ello tiene gran importancia en los procedimientos quirúrgicos que requieren análisis intraoperatorio, y puede realizarse del modo que aparece en las figuras 4-3 y 4-4.

Los especímenes quirúrgicos (en cirugía conservadora, especialmente) y de BEP, correspondientes a lesiones malignas, deben contener unos márgenes libres. El con-

Figura 4-2. Método de localización (mareaje) con suspensión acuosa de carbón al 4% (A), en biopsia escisional percutánea (ABBI®, SITESELECT®), tras la realización de ésta. Se ha retirado el arpón del dispositivo y se ha fijado el espécimen en formol. Obsérvese en A el tatuaje lineal (flechas). Con dicha referencia colocada a las 12 horas, el anatomopatólogo conoce la posición que ocupaba la lesión en la mama (B), en los diversos cortes a realizar (C).

cepto de margen libre es variable y controvertido, y oscila entre 0,1 y 1 cm. Últimamente, para algunos autores el criterio de margen libre se cumpliría con el contacto directo de la lesión (sin sobrepasarlo) con el marcador que habitualmente se utiliza en anatomía patológica (la tinta china).

En las muestras obtenidas de calcificaciones, mediante BAG o BAV, puede ser útil separar (en recipientes diferenciados) las que contienen calcificaciones de las que no las contienen, a pesar de que todas las muestran han de ser procesadas y analizadas. Recientes estudios sugieren que los diagnósticos son similares en ambos casos, y ambos grupos de muestras deben analizarse con la misma atención.

Figura 4 Algunos especímenes quirúrgicos obtenidos tras la localización preoperatoria (o mareaje) son muy voluminosos en relación con la lesión que se va a analizar, y la localización de ésta puede resultar una tarea muy difícil para el anatomopatólogo, lo cual es crítico en los procedimientos intraoperatorios o perioperatorios. Para facilitar la tarea al anatomopatólogo, el radiólogo puede señalar la situación de la lesión insertando una aguja en ésta, a partir de la imagen radiológica del espécimen (A). En caso de peligro de desplazamiento o movilización de la aguja, puede tatuarse la posición de la lesión con suspensión acuosa de carbón (B).

PROCESADO DE MUESTRAS

Las muestras citológicas que vayan a ser teñidas mediante la técnica de Papanicolaou y Giemsa han de ser fijadas previamente con alcohol (o citoespray o laca) o secado al aire ambiental, respectivamente (lüg. 4- ). Si se va a utilizar la técnica de citología líquida, debe depositarse inmediatamente la muestra extraída dentro de recipientes que contengan un material líquido conservador.

Para visualizar al microscopio las muestras obtenidas para análisis histológico (BAG, BAY, BEP, espécimen qui-

Figura 4-4. A: Control radiológico del espécimen quirúrgico, que contiene el arpón utilizado. B: Inserción de una aguja en la posición de la lesión.

Figura 4-5. Las muestras citológicas que van a someterse a las tinciones de Papanicolaou y Giemsa pueden fijarse mediante inmersión de los portas en cubetas que contienen alcohol (A) y secado al aire (B), respectivamente. Las cubetas de vidrio están ranuradas en su interior, para alojar los portas. La de la izquierda contiene alcohol de 96°, para alojar a los portas que contienen la muestra que se teñirá con la técnica de Papanicolaou. La de la derecha está vacía, y sirve para alojar los portaobjetos para la técnica de Giemsa.

rúrgico), hay que seguir los siguientes pasos: fijación, procesado, inclusión en parafina, sección o corte del tejido (en espesores aproximados de 4-5 mieras), montaje de las secciones en portaobjetos y tinción (de rutina se utiliza hematoxilina-eosina).

Las muestras obtenidas mediante biopsia percutánea pueden opcionalmcnte recolectarse en casetes de inclusión (Fig. 4-6), aunque en todo caso han de fijarse con el objetivo de mantener (en la medida de lo posible) el tejido en su estado natural y evitar su desintegración o su autólisis y para endurecer el material (y facilitar su corte), así como para eliminar bacterias u otros agentes infecciosos que pueda albergar la muestra. El tiempo de isquemia hasta la fijación es crítico para la obtención de buenos resultados en técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) y moleculares.

El medio de fijación habitual, para muestras histológicas, es sumergirlas (fijación por inmersión) en una solución neutra de formaldehído (formol, formalina), al 10%. El período de fijación es variable, según la litera-

Figura 4-6. Casete de inclusión introducida en un recipiente con formaldehído, habitualmentc utilizada para recolectar las diversas muestras obtenidas durante la biopsia con aguja gruesa o biopsia asistida por vacío.

tura consultada. Clásicamente, se fija en un mínimo de 6 horas, especialmente si se contempla realizar técnicas de IHQ, aunque dicho período podría acortarse con ayuda de algunas técnicas (microondas, etc.), si resultara necesario.

TINCIÓN

Tinción citológica

Habitualmente, en los análisis citológicos de mama se utilizan dos tipos de tinciones (I ig. 4-’ ):

- Papanicolaou: es necesaria una rápida fijación de la muestra. Lo ideal es sumergir el portaobjetos, después de extender la muestra, en alcohol de 96°, al menos 10 minutos. Para ello pueden utilizarse diversos recipientes (v. Fig. 4-5), aunque existen otros métodos alternativos de fijación mediante productos en espray (incluso laca para cabellos secos).

- Giemsa (o May Grünwald-Giemsa): es necesario dejar secar al aire las extensiones realizadas, durante 30 minutos como mínimo.

Tinción histológica y técnicas de inmunohistoquímica

Habitualmente y de rutina, se realizan con un tipo de colorante nuclear azul (hematoxilina) y otro tipo de colorante citoplasmático rojo (eosina) (Fig. 4-8). De manera clásica, ambos colorantes se conocen como H&E. Adicionalmente pueden emplearse tinciones especiales para IHQ, si resulta preciso, si bien los resultados se demorarán, al menos, 48 horas.

En IHQ se utilizan anticuerpos específicos contra los antígenos de interés. El anticuerpo se une al antígeno celular, y a dicho complejo químico (anticuerpo-antígeno) se añade un cromógeno que permite la visualización de esos antígenos celulares por parte del patólogo (identifica las zonas de interés a través de determinados colores resultantes).

Las técnicas de IHQ pueden utilizarse en las siguientes situaciones:

Figura 4-7. Tinción citológica de una muestra de punción aspirativa con aguja fina. En la imagen A, tinción con Giemsa. En la imagen B, tinción con Papanicolaou. Diagnóstico: metástasis mamaria de melanoma.

• Evaluar diferenciación ductal frente a lobulillar en algunos carcinomas, mediante la expresión de la E-cad-herina, dado que el carcinoma lobulillar no expresa E-cadherina. Para el mismo propósito pueden utilizarse las queratinas de alto peso molecular, que se expresarían más en los tumores lobulillares, mientras que en los ductales no lo harían.
• Diferenciación entre tumores in situ frente a invasivos, identificando las células mioepiteliales mediante el uso de calponina, miosina o p63. Las células mioepiteliales están preservadas en los tumores in situ. Actualmente, algunos trabajos propugnan la utilización del colágeno 11 como marcador de infiltración.
• Evaluación de la posible respuesta terapéutica a fármacos como el tamoxifeno, determinando la expresión del receptor estrogénico en los núcleos de las células tumorales.
* Evaluación de la posible respuesta a fármacos antirre-ceptores del factor de crecimiento, como es el caso de la expresión de HER2, con la posibilidad de tratar a las pacientes con trastuzumab.

La conjunción de los resultados de receptores, el estado de HER2, junto con el factor de proliferación obtenido mediante la tinción para Ki67, permiten una aceptable aproximación, en la mayor parte de los casos, a la clasificación molecular de los tumores mamarios.

La determinación de receptores hormonales puede ser evaluada de diversas maneras (Allred, Quick y H scores), con similar valor predictivo entre ellas.

El protooncogén ERBB2 (HER2) se encuentra expresado o amplificado en el 20% de cánceres de mama. Su determinación indica el porcentaje de células tumorales invasivas que muestran tinción HER2. Al igual que en el caso de los receptores hormonales, la determinación de HER2 puede realizarse mediante diversos sistemas.

Para la determinación de HER2 puede utilizarse también la técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH), considerada actualmente gold standard, o bien la hibridación cromogénica in situ (CISH), que no precisa de valoración con microscopía fluorescente sino convencional. Tanto la 1HQ como las técnicas de FISH y CISH son muy sensibles al tratamiento previo (situación preanalítica con tiempos estándar de fijación en formol tamponado).

OTRAS TÉCNICAS

Determinación del perfil (huella) genético tumoral

En la actualidad puede determinarse el perfil genético de los tumores malignos mediante diversas plataformas comercializadas (MammaPrint®, OncoType®, etc.) a partir de tejido fresco o de muestras conservadas en bloques de parafina. Dichas muestras pueden corresponder tanto a especímenes quirúrgicos como de biopsia percutánea.

Método OSNA

Habitualmente, las muestras ganglionares de la biopsia selectiva del ganglio centinela se procesan de manera programada, y los resultados están disponibles al cabo de varios días. Sin embargo, en algunos centros se vienen practicando procedimientos intraoperatorios, como la citología por impronta, método con limitaciones en sensibilidad, con aparición de falsos negativos (5-45 % de casos).

Figura 4-8. Tinción histológica con hematoxilina y eosina, a partir de la muestra obtenida tras una biopsia con aguja gruesa ecoguiada. Diagnóstico: carcinoma ductal infiltrante.

Por ello, se han diseñado procedimientos de diagnóstico molecular inmediato basados en OSNA, que utilizan tecnología de amplificación rápida de ácidos nucleicos para detectar el nivel de expresión del ácido ribonucleico mensajero de la citoqueratina 19 (CK19), marcador epitelial habitualmente no presente en el tejido ganglionar, aunque, como paso previo, hay que probar la positividad de la CK19 en la biopsia percutánea de mama (BAG, BAV) realizada previamente.

Las muestras se introducen en un sistema automatizado que permite analizar un máximo de cuatro ganglios linfáticos, con resultados disponibles tras un tiempo aproximado de 30 minutos.

La medición cuantitativa de CK19 no sólo permite la diferenciación entre un resultado positivo o negativo, sino que proporciona una indicación clara del grado de afectación metastásica, de acuerdo con el número de copias detectadas (células tumorales aisladas, micrometástasis o macrometástasis).

Los resultados se estratifican (visualizan) en cuatro categorías: ausencia de metástasis, células tumorales aisladas, micrometástasis y macrometástasis.

El método OSNA muestra una sensibilidad y especificidad superiores al 96 %.

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS EN BIOPSIA PERCUTÁNEA

Categorías diagnósticas de la PAAF:

— Insuficiente/inadecuado¹.
- Hallazgos no significativos (categoría 1).
— Aspectos benignos² (categoría 2).
- Lesión indeterminada/equívoca³ (categoría 3).
— Hallazgos sospechosos de malignidad³ (categoría 4). - Hallazgos claramente malignos (categoría 5).

Otros autores utilizan las siguientes categorías para la PAAF:

— Cl: Inadecuado.
- C2: Benigno.
- C3: Atipia, probablemente benigna.
— C4: Sospechoso de malignidad.
— C5: Maligno.

Categorías diagnósticas de la BAG/BAV:

— Bl: Tejido normal.
- B2: Lesión benigna.
- B3: Lesión de potencial maligno incierto.
- B4: Lesión sospechosa de malignidad.
- B5: Lesión maligna.

CALCIFICACIONES MAMARIAS

Existe el término sinónimo de microcalcificacion.es, muy utilizado en la práctica por los radiólogos aunque de manera incorrecta, puesto que, por definición, el término microcalcificación haría referencia a calcificaciones no visibles por el ojo humano. Para ser visibles en mamografía, los depósitos cálcicos tienen que tener un tamaño de, al menos, 100-200 mieras.

Habitualmente son de tipo distrófico, sea cual sea la etiología del proceso causante de su aparición. La calcificación distrófica puede definirse como el depósito de sales cálcicas en tejidos lesionados, en proceso de degeneración (o involución) o muertos, y puede ser consecuencia de secreción celular activa, restos necróticos celulares, inflamación, reacción a cuerpo extraño o traumatismo. Pero cl proceso íntimo que induce su posible aparición en lesiones malignas no es bien conocido. Algunos autores plantean la hipótesis de que, en las lesiones malignas, se forman mediante un proceso de mineralización similar al de la osteogénesis ósea, a través de una transición epitelial-mesenquimal de las células malignas.

En la mama, pueden encontrarse en el interior de los conductos, el estroma o los vasos sanguíneos, principalmente. Traducen la presencia de cristales de fosfato cálcico, carbonato cálcico, oxalato cálcico o fosfato magnésico. Se han clasificado en dos tipos. En el tipo I, las calcificaciones son de oxalato cálcico. En el tipo II, son de fosfato cálcico (principalmente, hidroxiapatita).

Aunque la mayor parte de tales cristales son detectables en las preparaciones histológicas de H&E, los de oxalato cálcico (principalmente asociados a procesos benignos) pueden resultar únicamente visibles con luz polarizada, y no en situaciones normales de estudio al microscopio. Por otro lado, se estima que más del 25 % de los cristales se «pierden» o «saltan» en el micrótomo (al tener una consistencia mayor) durante el procesado histológico en el laboratorio de anatomía patológica.

La estructura de las calcificaciones no suele tenerse en cuenta para obtener un diagnóstico anatomopatológico, realizado a partir de la morfología de los tejidos, independientemente de las calcificaciones. No obstante, se han publicado algunos trabajos en los que se propugna el valor diagnóstico (benigno frente a maligno) del análisis de las calcificaciones con espectroscopia Raman, puesto que su aspecto histológico es inespecífico.

En algunas situaciones de análisis de lesiones cálcicas, las calcificaciones no se observan, inicialmente, en las muestras procesadas. Ello puede ocurrir debido a alguna de las siguientes circunstancias:

Tumores epiteliales (I)

Tumores epiteliales (II)

Carcinoma microinvasor

Carcinoma invasor

Carcinoma de tipo no especificado 8500/3

Pleomórfico 8022/3

Células gigantes estromales 8035/3

Rasgos coriocarcinomatosos

Rasgos melanocíticos -

Carcinoma lobulillar 8520/3

Carcinoma tubular * 8211/3

Carcinoma cribiforme 8201/3

Carcinoma mucinoso 8480/3

Carcinoma de rasgos medulares

Carcinoma medular 8510/3

Carcinoma medular atípico 8513/3

Carcinoma de tipo no especificado, con rasgos

medulares 8500/3

Carcinoma de diferenciación apocrina -

Carcinoma de células en anillo de sello -

Carcinoma micropapilar 8507/3

Carcinoma metaplásico tipo no especificado 8575/3

Adenoescamoso de bajo grado 8570/3

Fibromatoso-like 8572/3

Escamoso 8070/3

Fusiforme 8032/3

Carcinoma metaplásico diferenciado mesenquimal

Dif. condroide 8571/3

Dif. ósea 8571/3

Dif. otras 8575/3

Carcinoma metaplásico mixto 8575/3

Carcinoma mioepitelial 8982/3

Carcinoma invasor: tipos raros

Carcinoma de rasgos neuroendocrinos

Bien diferenciado	8246/3
Pobremente diferenciado	8041/3
Diferenciación neuroendocrlna	8574/3
Carcinoma secretor	8502/3
Carcinoma papilar	8503/3
Carcinoma de células accínicas	8550/3
Carcinoma mucoepidermoide	8430/3
Carcinoma polimorfo	8525/3
Carcinoma oncocítico	8290/3
Carcinoma rico en lípidos	8314/3
Carcinoma rico en glucógeno	8315/3
Carcinoma sebáceo	8410/3
Tumores glándulas salivares/anejos Cutáneos:
Cilindroma	8200/0
Hidroadenoma de células claras	8402/0
Tumores epiteliales/mioepiteliales Adenoma pleomórfico	8940/0
Adenomioepitelioma	8983/0
Con carcinoma	8983/3
Carcinoma adenoideo quístico	8200/3
Lesiones precursoras Carcinoma ductal in situ	8500/2
Neoplasia lobulillar
Carcinoma lobulillar in situ
Clásico	8520/2
Pleomórfico	8519/2

Hiperplasia lobulillar atípica

Obsérvese el código de la lesión (no especificado en algunos casos). Basada en: Lakhani SR et al., 2012.

Obsérvese el código de la lesión (no especificado en algunos casos). En las denominadas lesiones precursoras, el dígito que figura a continuación de la barra es el 2 (v. explicación en el texto). El carcinoma ductal in situ es considerado, en la actualidad, como lesión precursora de cáncer infiltrante. Basada en: Lakhani SR etal., 2012.

* El espécimen no contiene las calcificaciones. Una de las posibilidades para que esto ocurra es que las calcificaciones se hayan aspirado y eliminado hacia el depósito de recogida de secreciones (como puede ocurrir en la BAV, por ejemplo).
• Las calcificaciones se han «perdido» durante el procesado, especialmente debido a largos períodos de inmersión de las muestras en el fijador. Sería la explicación en los casos en los que el control radiológico de la muestra era positivo.

® Las calcificaciones han sido «eliminadas», por el micrótomo, durante el proceso de corte de los bloques de parafina. En estos casos pueden verse «huecos» en los lugares donde antes estaban ubicadas las calcificaciones.

° El técnico de laboratorio no ha realizado los cortes de manera suficientemente profunda o satisfactoria en los bloques de parafina. En estos casos, una radiografía de los bloques de parafina puede facilitar la tarea.

En el informe anatomopatológico debe especificarse si las calcificaciones han sido detectadas e indicar el tipo de lesión en la cual están localizadas.

TIPOS DE TUMORES DE MAMA

Con arreglo a la vigente (2012) clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), figuran en las ablas 4-1 a 4-5.

Tales tumores están codificados con un número seguido de una barra, tras la cual figuran los dígitos «0», «1», «2» o «3», que se refieren al «comportamiento» de éstos, del siguiente modo:

0 = comportamiento benigno.

1 = no especificado, borderline o incierto.
2 = carcinoma in situ y neoplasias intraepiteliales de grado III.
3 = maligno.

LESIONES MAMARIAS Y RIESGO DE CÁNCER

A pesar de los criterios de la vigente clasificación de la OMS de 2012, todavía pueden observarse datos contradictorios en algunos trabajos y sitios web ( Tabla 4-6), en

Tumores epiteliales (III)

Lesiones proliferativas intraductales Hiperplasia ductal típica o común Lesión de células columnares, incluyendo atipia epitelial plana Hiperplasia ductal atípica

Proliferaciones epiteliales benignas

Adenosis esclerosante

Adenosis apocrina

Adenosis microglandular

Cicatriz radial/lesión esclerosante compleja

Adenomas:
Tubular	8211/0
De la lactancia	8204/0
Apocrino	8401/0
Ductal	8503/0

Lesiones papilares

Papiloma intraductal	8503/0
Con hiperplasia atípica	8503/0
Con carcinoma ductal in situ	8503/2
Con carcinoma lobulillar in situ	8520/2
Carcinoma papilar intraductal	8503/2
Carcinoma papilar encapsulado	8504/2
Con invasión	8504/3
Carcinoma papilar sólido
In situ	8509/2
Invasivo	8509/3

Tumores mesenquimales

Fascitis nodular	8828/0
Miof i broblastoma	8825/0
Fibromatosis desmolde	8821/1
Tumor miofibroblástico inflamatorio	8825/1
Lesiones vasculares benignas:
Hemangioma	9120/0
Angiomatosis
Lesiones atípicas
Hiperplasia estromal seudoangiomatosa
Tumor de células granulares	9580/0
Tumores benignos de vainas nerviosas periféricas:
Neurofibroma	9540/0
Schwannoma	9560/0
Lipoma 8850/0
Angiomiolipoma	8861/0
Liposarcoma	8850/3
Angiosarcoma	9120/3
Rabdom ¡osarcoma	8900/3
Osteosarcoma	9180/3
Leiomioma	8890/0
Leiomiosarcoma	8890/3

Obsérvese el código de la lesión (no especificado en algunos casos). Basada en: Lakhani SR et al., 2012.

Obsérvese el código de la lesión (no especificado en algunos casos) y la relación de proliferaciones epiteliales benignas. Basada en: Lakhani SR et al., 2012.

los que se atribuyen criterios de riesgo a lesiones benignas como el fibroadenoma o la cicatriz radial (lesión esclerosante compleja) (labia 4-6).

Tal vez estos datos contradictorios deriven del método histológico empleado para obtener el diagnóstico. En general, la clasificación de la OMS no se basa en diagnósticos a partir de biopsia percutánea incisional, en cuyo caso sí existe variabilidad en el manejo de las pacientes, en función del diagnóstico obtenido (v. Capítulo 9).

Aunque parece un asunto poco claro y algo controvertido, desde el punto de vista ortodoxo y mientras no se disponga de datos concluyentes que los contradigan, deberían prevalecer los actuales criterios de la OMS a la hora de estimar el perfil de riesgo de una determinada paciente.

ESTADIFICACIÓN TUMOR-GANGLIOS-METÁSTASIS DEL CÁNCER DE MAMA

Puede verse en el anexo 1, con arreglo al American Joint Committee on Cancer (2009).

CLASIFICACIÓN MOLECULAR DEL CÁNCER DE MAMA

Se basa en el grado de expresión de los receptores de estrógeno, de progesterona, HER2 y en la actividad

Tumores fibroepiteliales
Fibroadenoma	9010/0
Tumor phyllodes	9020/1
Benigno	9020/0
Borderline	9020/1
Maligno	9020/3
Tumor estromal periductal	9020/3
Hamartoma
Tumores del pezón
Adenoma	8506/0
Tumor siringomatoso	8407/0
Enfermedad de Pagel del pezón	8540/3
Tumores metastásicos
Linfoma maligno
Difuso de células grandes B	9680/3
Burkitt 9687/3
De células T
Anaplásico de células grandes,
ALK-negativo	9702/3
Extraga nglionar, zona B-marginal,
de tipo MALT	9699/3
Folicular	9690/3
Patrones clínicos
Carcinoma inflamatorio	8530/3
Carcinoma bilateral

Obsérvese el código de la lesión (no especificado en algunos casos). El fibroadenoma típico es una lesión claramente benigna, sin carácter precursor de malignidad (código 0). Basada en: Lakhani SR etal., 2012.

Lesiones benignas

Proliferativas sin atipia

- Hiperplasia ductal común (sin atipia)
- Fibroadenoma complejo
- Adenosis esclerosante
- Papiloma
- Papilomatosis
- Cicatriz radial (lesión esclerosante compleja)

Proliferativas con atipia

- Hiperplasia ductal atípica
- Hiperplasia lobulillar atípica
Riesgo

1,5-2 veces

3,5-5 veces*

7-11 veces

Carcinoma lobulillar in situ * Mayor si coexiste antecedente familiar de cáncer de mama.

Lesiones mamarias benignas y riesgo de cáncer de mama. A pesar de los criterios de la actual clasificación de la Organización Mundial de la Salud, algunos autores siguen considerando de riesgo algunas lesiones codificadas como 0. Modificada de: American Cancer Society.

proliferativa a partir del número de células positivas, mediante IHQ, para Ki67, así como en la expresión de proteínas características de las células básales mioepiteliales (CK5/6, CK14, pó3 y factor de crecimiento epidérmico).

El estatus de receptores de estrógeno determina qué pacientes pueden beneficiarse de terapia hormonal.

Se clasifican, en función de la positividad o negatividad de los receptores de estrógeno, en cuatro subtipos:

- Tumores con receptores de estrógeno positivos:

o Luminal A: receptores de progesterona positivos/ negativos, c-erbB-2 negativo, Kió7 <14%.

o Luminal B: receptores de progesterona positivos/ negativos, c-erbB-2 positivo/negativo pero con un Ki67>14%.

— lumores con receptores de estrógeno negativos:

o HER2: receptores de progesterona negativos, c-erbB-2 positivo.

o Basal like (triple negativo): receptores de progesterona negativos, c-erbB-2 negativo. Suponen el 10-15% de los carcinomas.

Finalmente, recientes estudios permiten ampliar dicha clasificación hasta 10 subtipos, según el METABRIC {Molecular Taxonomy of Breast Cancer International Consortium), si bien no está establecida aún su aplicabilidad clínica.

CLASIFICACIÓN PREDICTIVA/PRONÓSTICA DEL CÁNCER DE MAMA, SEGÚN SU FIRMA (HUELLA, PERFIL) GENÉTICA

En cáncer de mama, el estudio del perfil genético de los tumores tiene las siguientes aplicaciones:

- Subclasificación del tipo de cáncer (v. clasificación molecular).
- Estimación del pronóstico.
- Predicción de la respuesta terapéutica:

o Selección de la terapia en función de las características del tumor.

o Selección de la terapia en función de las características del huésped.

En la actualidad, el perfil genético tumoral puede realizarse a partir de diversos microarrays (micromatrices) comercializados, de expresión génica, sobre muestras tumorales (incluso conservadas en bloques de parafina).

Los más utilizados son:

MammaPrint® (Agendia BRV, Amsterdam). Indicado en tumores receptores de estrógeno+, receptores de estrógeno- o NO. Número de genes: 70 (v. Fig. 2-4 en el capítulo 2). Predice el riesgo de metástasis a distancia e identifica a los pacientes que se beneficiarían de quimioterapia sistémica, con una exactitud de 98,5%:

— Bajo riesgo', significa que una paciente sin afectación linfática tiene una probabilidad promedio del 10% de recurrencia o metástasis durante los primeros 10 años, sin ningún tratamiento farmacológico adyuvante, y de un 0% durante los primeros 5 años.
— Alto riesgo: significa que una paciente sin afectación linfática tiene una probabilidad promedio del 29 % de recurrencia durante los primeros 10 años, sin ningún tratamiento farmacológico adyuvante.

Oncotype DX™® (Genomic Health, Inc). Indicado en tumores con receptores de estrógeno-i-, NÓ. Número de genes: 21. Determina el riesgo de recurrencia a los 10 años, usando un algoritmo de variable continua. Identifica a los pacientes que se beneficiarían de añadir quimioterapia al tamoxifeno. Se clasifica por medio de una puntuación:

- Bajo riesgo: menor o igual a 17.
— Riesgo intermedio: 18-30.
— Alto riesgo: mayor de 30.

Pero existen otras plataformas génicas en la actualidad: Avaria H/l Test® (Bio Theranostics), MapQuant DX®, PAM 50® (Arup Laboratories), Veridex 76-gcne® (Johnson&Johnson), etc.

• Las muestras citológicas obtenidas mediante punción pueden obtenerse mediante aspiración o por maniobras no aspirativas.
• Las tinciones habituales en citopatología mamaria son las de Papanicolaou y Giemsa, lo cual requiere muestras fijadas en alcohol y muestras secadas al aire, respectivamente. Las muestras histológicas obtenidas mediante biopsia percutánea han de ser habitualmente fijadas en solución de formaldehído (formol) al 10 %. La tinción de rutina en muestras histológicas obtenidas mediante BAG, VAB o BEP es la de H&E.
• El tipo histológico de cáncer de mama más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante.

La clasificación molecular del cáncer de mama permite diseñar una terapia más específica y personalizada. Existen cuatro subtipos: luminal A, luminal B, HER2 y basal (también denominado triple negativo).

La determinación de la «firma» (o «huella») genética de los tumores malignos permite discriminar qué pacientes requerirán terapias farmacológicas agresivas, evitando éstas a las pacientes que no las necesiten.

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® Depósito de la muestra, extensión y fijación en la punción aspirativa con aguja fina (Vídeo 4-1)

• Recogida de muestras en biopsia con aguja gruesa y en biopsia asistida por vacío (Vídeo 4-2)
Hemostasia y coagulación

/. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN
La hemostasia es el proceso que preserva la integridad del árbol vascular. El sistema de hemostasia es responsable de varias misiones: mantener la sangre en estado líquido, prevenir la pérdida de sangre cuando un vaso se rompe y evitar la formación de coágulos indeseables.
La coagulación es sólo uno de los procesos implicados en la hemostasia, y en él se centrará, principalmente, este capítulo.
Cuando se daña un vaso (como puede ocurrir en los procedimientos intervencionistas de mama), en condiciones normales se ponen en marcha mecanismos reparadores que actúan en dos fases casi secuenciales:
- Hemostasia primaria (provisional): respuesta del vaso (vasoconstricción) y las plaquetas para formar un «tapón» primario, inestable. El fenómeno de vasoconstricción dura, aproximadamente, 30 segundos, en condiciones normales.
- Hemostasia secundaria: que consiste en la formación de un coágulo de fibrina, estable y desaparición posterior de los depósitos de fibrina mediante fibrinólisis.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Hereditarios:
- Hemofilia.
- Enfermedad de von Willebrand.
— Trombastenia de Glanzmann.
- Síndrome de Bernard-Soulier.
Adquiridos:
— Coagulación intravascular diseminada.
- Púrpura trombocitopénica idiopática.
- Púrpura trombótica trombocitopénica.
— Trombocitemia esencial.
- Enfermedad hepática (insuficiencia).
— Enfermedad renal (insuficiencia).
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
Existen varios grandes grupos:

- Heparinas.
- Cumarinas: acenocumarol (Sintrom®), warfarina.
- Trombolíticos: activador del plasminógeno tisular recombinante, estreptocinasa, urocinasa.
- Antiagregantes plaquetarios: ácido acetilsalidlico (AAS), ticlopidina, clopidogrel.
Algunos autores opinan que su uso puede neutralizar el posible riesgo de afectación ganglionar neoplásica tras la biopsia percutánea de los tumores malignos.
EVALUACIÓN DE LA COAGULACIÓN
Se realiza mediante anamnesis clínica y pruebas de laboratorio.
Bastaría habitualmente con una somera historia clínica, realizando al paciente (o representante legal, si procede) algunas preguntas relacionadas principalmente con antecedentes de posibles sangrados, con ciertas enfermedades asociadas a trastornos de la coagulación o con determinados tratamientos anticoagulantes (1 ibla 5-1).
En el laboratorio, se dispone de diversos métodos, aunque los más habituales son:
- Tiempo parcial de tromboplastins. Valora la hemostasia secundaria. Valores normales: 25-35 segundos.
¿Sangrados durante o después de una cirugía?
- • ¿Sangrados excesivos durante el embarazo o el parto? ¿Historia de abortos?
¿Menstruaciones abundantes, persistentes o muy frecuentes? ¿Sangrados importantes después de traumatismos menores?
- • ¿Hematomas «fáciles»?
- • ¿Epistaxis que no ceden fácilmente?
¿Dehiscencia de heridas quirúrgicas o pobre cicatrización?
- • ¿Hematemesis? ¿Melena? ¿Hemoptisis? ¿Hematuria?
- • ¿Familiares con antecedentes de sangrado patológico?
- • ¿Alguna enfermedad conocida?
- • ¿Toma medicamentos, productos naturistas u homeópatas? ¿Cuáles?
Información que puede conseguirse tras la entrevista con el paciente que va a ser sometido a un procedimiento intervencionista. Modificada de: Vargas-Ruiz AC, 2012.
39

- Tiempo de protrombina. Valora la hemostasia secundaria. Valores normales: Tiempo de Quick: 11-14 segundos. Los valores normales varían, según los diversos laboratorios, entre el 70-100%. Con objeto de estandarizar los valores entre laboratorios, se ha creado el índice internacional normalizado, cuyos valores normales oscilan entre 0,9 y 1,1.
- Recuento de plaquetas. Valora la hemostasia primaria. Valores normales: 150.000-500.000/mm³. Trombocito-penia: si valores < 150.000/mm³. Trombocitosis: si valores > 500.000/mm³. A pesar de la existencia de trom-bocitopenia, para la mayor parte de procedimientos intervencionistas son suficientes cifras > 50.000/mm³.
— Tiempo de Trombina. Valora la hemostasia secundaria. Valores normales: 15-20 segundos.
— Tiempo de Coagulación. Valora la hemostasia secundaria. Valores normales: 5-15 minutos.

EVALUACIÓN DE LA COAGULACIÓN

EN INTERVENCIONISMO DE MAMA

La Society of Interventional Radiology estadounidense clasifica los procedimientos intervencionistas en tres niveles de riesgo hemorrágico ( Tabla 5-2). Con arreglo a dicha clasificación, casi todos los procedimientos de mama estarían incluidos en los de bajo riesgo de sangrado.

Algunos procedimientos intervencionistas de mama pueden ocasionar fenómenos hemorrágicos locales que pueden llegar a ser intensos. Exceptuando determinadas enfermedades, dichos fenómenos hemorrágicos se deben habitualmente a factores vinculados con la técnica intervencionista empleada y no a trastornos de los mecanismos de coagulación. Por ello, la determinación de rutina preoperatoria de pruebas de coagulación, en ausencia de enfermedad conocida, no está justificada, como así lo ponen de manifiesto numerosos autores.

Sin embargo, existen determinadas situaciones en las que pudiera ser necesario adoptar ciertas medidas, como son antecedentes de coagulopatía y las terapias prolongadas con fármacos anticoagulantes. En el primer caso, debe determinarse el estado de coagulación mediante las pruebas apropiadas. En el segundo, deben instaurarse unas pautas por parte del médico que controla la terapia del paciente.

PREPARACIÓN DE LOS PACIENTES EN TERAPIA ANT1COAGULANTE PARA PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

No existen pautas consensuadas al respecto, en especial sobre la necesidad de suspender/alterar la terapia anticoagulante en caso de realizar biopsia percutánea:

® Pacientes en terapia con AAS, en dosis no mayores de 100 mg/24 horas: no se necesita suspender medicación. Optimizar medidas de hemostasia local posprocedimiento.

• Pacientes en terapia con AAS, en dosis superiores a 100 mg/24 horas: pauta para instaurar por el médico del paciente (habitualmente, basta suspender la terapia con AAS o clopidogrel 5 días antes).
Riesgo bajo
Vasculares
Catéteres de diálisis
PICC
Filtro de cava
Flebografía

Riesgo moderado

Riesgo elevado

Introductores arteriales hasta 7 F Quimioembolización hepática Biopsia transyugular
PAC
Catéter venoso central tunelizado Intervencionismo venoso

TIPS

No vasculares
Biopsias y aspiraciones superficiales Drenaje de abscesos superficiales Recambio de drenajes

Drenaje de abscesos o biopsia intraperitoneo/retroperitoneo y tórax
Biopsia percutánea pulmonar/hepática
Gastrostomía
Colecistostomía
Procedimientos raquídeos. Punción lumbar
Vertebroplastia, cifoplastia
Inyección epidural
Radiofrecuencia simple

Biopsia renal Intervencionismo biliar Nefrostomía Radiofrecuencia compleja

El riesgo hemorrágico puede ser estimado para todo tipo de procedimiento intervencionista. En general, los procedimientos intervencionistas de mama pueden ser considerados de riesgo bajo. PAC: puerto para catéter; PICC: catéter central de inserción periférica; TIPS: shunt intra-hepático transyugular. Modificada de: Potet J et al_v 2011.

Figura 5-1 Trayecto de los dispositivos usados en intervencionismo mamario. Cuando se utiliza una guía estereotáxica y de resonancia magnética de mama, el trayecto acostumbra a ser paralelo a la pared torácica. En cambio, si se utiliza la palpación o la guía ecográfica, el trayecto puede ser variable, con diversas angulaciones posibles con respecto a la pared torácica. E: punto cutáneo de entrada; L: ubicación de la lesión; RM: resonancia magnética; T: trayecto del dispositivo.

® Pacientes en terapia con camarinas: pauta para instaurar por el médico del paciente.

« No se conoce con exactitud la terapia: consulta con médico del paciente.

® Reanudar terapia anticoagulante: según pauta del médico del paciente.

HEMOSTASIA DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DE MAMA Y TRAS ÉSTOS

Los procedimientos intervencionistas mamarios pueden provocar sangrado en el punto cutáneo de entrada (E), en el trayecto entre éste y la lesión (T) y en el interior de ésta (L).

El uso de productos anestésicos locales con vasoconstrictores puede reducir la posibilidad e intensidad del sangrado inicialmente, aunque también puede dar lugar a un sangrado «diferido», más adelante.

Por otro lado, hay que tener en cuenta la guía radiológica utilizada. Así, en la guía estereotáxica o de resonancia magnética, el punto E, el trayecto T y la posición de la lesión L se encuentran alineados espacialmente y paralelos a la pared torácica. En cambio, en los procedimientos guiados mediante palpación o ecoguiados, casi nunca lo están, y pueden no ser paralelos a la pared torácica (Fig. 5- i).

Tras el procedimiento, usualmente tiende a aplicarse la compresión manual sólo sobre el punto E, lo cual puede no ser lo suficientemente efectivo si no se comprime, también, el trayecto (T) y la posición de la lesión (L) (Fig. 5-2).

Finalmente, hay que considerar la profundidad de L y su distancia a la pared torácica y el complejo areola-pezón, así como el tamaño de la mama. Tales factores condicionarán también la manera en la que se tendrá que ejercer la compresión manual y la eficacia de ésta.

Tras finalizar el procedimiento intervencionista deben ponerse en marcha acciones de hemostasia inmediata, como la compresión manual. Si sólo se aplica compresión a E, no se actuará sobre posibles focos de sangrado en T y L (actuación A). En cambio, la compresión manual sobre los tres puntos potenciales de sangrado (actuación B) permitirá un mejor control hemostático. E: punto cutáneo de entrada; L: ubicación de la lesión; T: trayecto del dispositivo.

La compresión manual ha de ejercerse durante un tiempo variable, en función del método utilizado y la posible aparición de hemorragia durante el procedimiento, así como de los posibles antecedentes de terapia anticoagulante. En general, no ha de ser menor que el tiempo normal de coagulación, oscilando entre 5 y 15 minutos.

En algunos procedimientos, como la biopsia escisio-nal percutánea (ABBI®, SITESELECT®), debe intervenir adicionalmente un cirujano, con objeto de proceder a hemostasia quirúrgica, por lo que las maniobras manuales estarán condicionadas a las instrucciones que proporcione.

Una vez realizadas las maniobras hemostáticas de compresión manual (o quirúrgica, si procede), es útil aplicar frío en la zona mamaria puncionada, mediante bolsas de gel frío (utilizadas habitualmente en los bancos de sangre) o similar, durante 15 minutos.

Si se produce una hemorragia importante, no controlada mediante maniobras correctas de compresión, puede contemplarse el uso de productos hemostáticos absorbentes, como esponja de gelatina (Spongostan®) o celulosa oxidada regenerada (Surgicel®).

Con el Spongostan®, el sangrado cesa en 2-10 minutos, y el producto se reabsorbe en el plazo de 4-6 semanas. Con el Surgicel®, los sangrados habituales suelen cesar a los 2-6 minutos, y el producto se reabsorbe totalmente en 1-2 semanas.

En ciertos casos de hemorragia importante e incontrolable, también puede resultar útil introducir una sonda de Foley (de pequeño calibre, tipo pediátrico) en el trayecto, con posterior inflado del balón en la zona en la que está situado el vaso sangrante.

Ante la posibilidad de siembra tumoral en el trayecto de la aguja de biopsia, algunos autores utilizan tales productos hemostáticos de manera preventiva, impregnados en adriamicina.

La coagulación es sólo uno de los procesos incluidos en la hemostasia.

Casi todos los procedimientos intervencionistas de mama están considerados de bajo riesgo de sangrado.

En pacientes que no presentan trastornos de la coagulación ni siguen ninguna terapia anticoagulante, no es necesario solicitar pruebas de coagulación al laboratorio.

• Tras los procedimientos intervencionistas, es importante comprimir en las zonas adecuadas.

Si las maniobras correctas de compresión no resultan efectivas, contemplar el uso de productos hemostáticos, como el Spongostan® o el Surgicel®.

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Asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización

/. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

Un microorganismo es un organismo vivo que no resulta visible a simple vista. Los microorganismos pueden subdividirse en cuatro grupos: virus, bacterias, hongos y parásitos.

Los virus son los de menor tamaño (18-600 nm). La mayor parte de ellos tiene un tamaño inferior a 200 nm y no se consiguen visualizar con el microscopio óptico. Contienen normalmente ácido desoxirribonucleico o ribonucleico, pero nunca ambos (salvo contadas excepciones).

Las bacterias son microorganismos denominados pro-cariotas, es decir, unicelulares sencillos, sin membrana nuclear, mitocondrias, aparato de Golgi ni retículo endo-plásmico. Su pared celular es bastante compleja, y existen dos formas básicas: gruesa (grampositiva) y delgada (gramnegativa). Sin embargo, algunas bacterias carecen de pared celular.

Los hongos son microorganismos bastante complejos. Se denominan eucariotas, pues poseen prácticamente todas las estructuras celulares habituales (mitocondrias, etc.).

Los parásitos (eucariotas también) son los de mayor complejidad estructural. Algunos son unicelulares, aunque otros son pluricelulares.

La piel está colonizada habitualmente por gran número de organismos «inofensivos» y constituye una barrera bastante eficaz contra las infecciones microbianas. Cuando se produce una disruption (como ocurre en intervencionismo mamario), puede verse invadida por gérmenes autóctonos o bien no habituales, comenzando un proceso que puede derivar en una infección clínicamente establecida y evidente.

Muchas heridas superficiales normalmente curan sin mayores complicaciones, debido a la existencia de un mecanismo antimicrobiano natural, de actividad bactericida demostrada frente a bacterias gramnegativas y Candida albicans. Sin embargo, dichas defensas naturales no son suficientes para una función protectora antimicrobiana total, por lo que se hace necesario el uso tópico de diversos productos, a pesar de que algunos autores opinan que el uso de antisépticos cutáneos no reduce significativamente el porcentaje de infecciones posteriores.

En función de su capacidad teórica de riesgo de infecciones, los materiales o equipamientos médicos pueden dividirse en tres categorías:

- Elementos críticos: aquellos que penetran en cavidades internas o estériles del cuerpo, incluido el sistema vascular. Aquí se incluyen la mayor parte de materiales (agujas, etc.) utilizados en intervencionismo mamario.
- Elementos semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel y mucosas no intactas. Aquí pueden incluirse diversas cánulas y dispositivos varios usados en intervencionismo mamario.
- Elementos no críticos: aquellos que entran en contacto con la piel o mucosas intactas. Aquí pueden incluirse los equipos de diagnóstico (mamógrafo, sondas del ecó-grafo, gel de ultrasonidos, etc.).

CONCEPTOS BÁSICOS

Son los siguientes:

Agua hirviente. Consiste en poner en contacto el material con agua hirviendo por un período no menor a 10 minutos. Se puede usar para eliminar microorganismos no formadores de esporas.

Antibiótico. Sustancia química derivada de varias especies de microorganismos o sintetizado químicamente, dotado de la capacidad de actuar selectivamente e inhibir el crecimiento o producir la destrucción del microorganismo, generalmente a bajas concentraciones.

Antisepsia. Es la destrucción (inhibición o reducción) de microorganismos patógenos en tejidos vivos, mediante la aplicación de unos productos químicos denominados antisépticos.

Antiséptico. Producto químico que se aplica tópicamente sobre los tejidos vivos (comúnmente superficies corporales) con la finalidad de eliminar los microorganismos patógenos o inactivar a los virus. No tiene actividad selectiva, ya que elimina todo tipo de gérmenes. Deben ser utilizados sólo en tiempos muy limitados.

Areas de riesgo. En centros sanitarios se clasifican en críticas, semicríticas o no críticas, según el riesgo de infección generado por la actividad que allí se realice. Las salas de intervencionismo mamario pueden ser consideradas semicríticas.

Asepsia. Ausencia de materia séptica (microorganismos que pueden causar enfermedad) o estado libre de infección. Método de prevenir infecciones destruyendo y evitando los agentes infectivos, en especial por medios físicos. Incluye la preparación de equipamiento sanitario y campos quirúrgicos (o intervencionistas), mediante esterilización y desinfección.

Bactericida. Sustancia química que elimina los microorganismos e impide su crecimiento, de manera irreversible.

Bacteriostático. Sustancia química que impide el crecimiento de los microorganismos mientras dura su acción o mientras permanece en contacto con ellos.

Bioburden. Número de bacterias {carga microbiana) que viven en una superficie no esterilizada.

Biocida. Agente químico (usualmente de amplio espectro) que inactiva microorganismos.

Desinfección. Es la destrucción de microorganismos (patógenos y no patógenos, exceptuando esporas) en superficies inanimadas o inertes, mediante la utilización de agentes físicos o productos químicos denominados desinfectantes. Desinfección no es sinónimo de esterilización.

Según la actividad antimicrobiana, la desinfección se clasifica en niveles (alto, intermedio y bajo), en función de su espectro de actuación.

Desinfectante. Producto o acción de destruir o neutralizar no sólo a los microorganismos, sino también a sus formas vegetativas o esporas, sobre superficies y objetos inanimados, alterando a éstos lo menos posible. No tienen actividad selectiva y no deben utilizarse sobre tejidos vivos.

Esterilización. Proceso (físico o químico) mediante el cual se alcanza la muerte de todas las formas de vida microbiana. Por definición, un artículo o instrumento estéril está libre de microrganismos vivos.

Esterilizador. Se dice de agentes, físicos o químicos, que producen la inactivación total de todas las formas microbianas de vida.

Fungicida. Agente que elimina a los hongos.

Fungistático. Agente que inhibe el crecimiento de los hongos, mientras dura su acción o permanece en contacto con ellos.

Germicida. Agente que elimina a los microorganismos, pero no necesariamente a sus esporas.

Limpieza. Remoción mecánica, por medio de agua y detergente, de toda materia extraña, de las superficies en general. Si bien no consigue eliminar los microorganismos, reduce su número. El lavado manual del material es un paso previo e importante antes de la desinfección o esterilización de algunos objetos y materiales utilizados en intervencionismo mamario.

Material no reesterilizable. Aquel que no puede volver a ser esterilizado.

Material no reutilizable. Aquel que sólo puede usarse una única vez (de un solo uso).

Material reutilizable. Aquel que, según el fabricante, puede reutilizarse un número determinado o indeterminado de veces.

Reesterilizar. Volver a esterilizar un material que no se ha usado ni se ha sacado de su envoltorio original. Se esteriliza de nuevo, en su envoltorio original.

Reprocesar. Volver a procesar un material cuyo envoltorio se ha roto o abierto, se haya usado o no. Implica limpieza, descontaminación, secado, embolsado y esterilización.

Reutilizar. Volver a usar un material (en el mismo u otro paciente). Implica su reprocesado.

SAL. Del inglés, sterility assurance level. Indica el grado o nivel de esterilización. La Food and Drug Administration exige que los artículos o instrumentales médicos sean esterilizados hasta tal punto que la probabilidad de que no estén estériles no sea mayor que un artículo por cada millón de artículos (SAL de 10‘⁶).

Sanitizante. Agente que reduce la población microbiana a niveles seguros, con arreglo a las normativas de salud pública.

Tindalización. Método de esterilización fraccionada, que consiste en calentar el material a la temperatura seleccionada (60-100 °C), durante períodos de 30-60 minutos, 3 días consecutivos.

Virucida. Agente que destruye los virus.

DESINFECCIÓN

Existen varios procedimientos:

Pasteurización y hervido. Válido para dispositivos semicríticos. Todas las partes deben permanecer sumergidas durante todo el proceso. Basta con mantener la temperatura en 65-77 °C, durante 30 minutos.

Desinfección química. Puede utilizarse un solo producto (alcohol, por ejemplo) o varios en combinación, con arreglo a las instrucciones del fabricante y en superficies en las que sean compatibles.

ANTISÉPTICOS

Existen diversos tipos, de propiedades y mecanismos de acción variados, de eficacia variable (1 ábla 6-1). La potencia antiséptica de un determinado agente o producto suele medirse mediante el coeficiente fenol (coeficiente fenólico o de Lancet). Los más habituales y conocidos son los siguientes:

Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno). De acción bactericida poco demostrable. Su efecto se vincula con la producción de efervescencia, con efecto desbridante de tejido necrótico y aporte de oxígeno. Desodoriza (elimina malos olores). Ampliamente utilizado para limpieza de heridas, en soluciones estabilizadas al 6%.

Alcohol (70-96%). Bactericida. Recomendado y muy utilizado como antiséptico cutáneo previo a punciones (extracción de sangre, punciones/biopsias mamarias, etc.).

Clorhexidina. Bactericida de amplio espectro. No se absorbe. No se debe aplicar en ojos ni oídos (es ototóxica). Existen varias sales, aunque la más utilizada es el gluconato

Producto	Espectro	1. Actividad	E. Residual	Segur/Toxic
Alcohol 70%	Bacterias grampositivas Bacterias gramnegativas Virus (incluido sida)	2 minutos	Nulo	Inflamable Irritante
Clorhexidina	Bacterias grampositivas Bacterias gramnegativas Virus (incluido sida) Esporas Hongos	1.5-30 segundos	6 horas	Daño tisular a concentraciones > 4 % No tóxico
Yodo (povidona yodada)	Bacterias grampositivas Bacterias gramnegativas Virus (incluido sida) Hongos	3 minutos	3 horas	Retrasa el tejido de granulación Irritación cutánea Absorción sistémica
Agua oxigenada	Bacterias grampositivas Bacterias gramnegativas	Inmediato	Nulo	Inactivo en luz y aire

Irritante en mucosas

Características de los antisépticos más comunes. Obsérvese que la duración del efecto antiséptico es mayor si se utiliza clorhexidina. Si se emplea povidona yodada, hay que esperar al menos 3 minutos, antes de realizar punciones o incisiones cutáneas en la zona.

E. residual: duración del efecto; I. ACTIVIDAD: inicio de la actividad antiséptica; SEGUR/TOXIC; seguridad/toxicidad.

Modificada de: Casamada N et al., 2002.

de clorhexidina. Se usa a diferentes concentraciones; en antisepsia cutánea, al 4-5 %.

Povidona yodada. Bactericida y cito tóxica. Contiene entre el 9 y el 12 % de yodo. Las concentraciones habituales oscilan entre el 2 y el 10%.

Mercuriales (mercurocromo). Bacteriostáticos de baja potencia. Se utilizan en concentraciones del 2-2,5 %.

Indicaciones

Pueden utilizarse, de manera tópica, con los siguientes propósitos:

- Preventivo: uso previo a procedimientos intervencionistas o quirúrgicos. Para la piel del paciente y para el lavado de manos del personal.
- Curativo: uso posterior a diversos traumatismos. A su vez, tales traumatismos o heridas pueden ser:

o Agudos: cualquier herida puede considerarse contaminada pasadas 6 horas desde su inicio o aparición, y deberá tratarse como tal.

o Crónicos.

En diagnóstico e intervencionismo de mama tienen cabida ambos propósitos, en especial el preventivo.

Recomendaciones generales para el uso de antisépticos

Son las siguientes:

* Evitar la combinación de dos o más antisépticos.
* Respetar el tiempo de acción y la concentración indicada por el fabricante, así como su eficacia frente a materia orgánica.

» Hay que guardar los recipientes, en los que están contenidos, debidamente cerrados para evitar su contaminación.

® Evitar recipientes de más de 500 mL de capacidad. Utilizar siempre que sea posible envases monodosis.
* En caso de tener que utilizar envases grandes, se recomienda verter previamente en un recipiente pequeño la cantidad de antiséptico que se estime necesaria. Desechar el producto del envase pequeño que no se haya utilizado.

• Nunca se deben tapar los envases utilizando cubiertas de metal, gasas, algodón, corcho o papel. Utilizar siempre la tapa original.

« Las diluciones deben realizarse a la temperatura y según el procedimiento indicados por el fabricante.

° También se puede aplicar directamente el antiséptico sobre una gasa, evitando el contacto directo de ésta o de la piel con el envase.

® Los envases opacos mantienen en mejores condiciones las preparaciones de antisépticos.

» Los recipientes deben estar herméticamente cerrados.

MANEJO DE MATERIALES E INSTRUMENTAL REUTILIZABLES

El instrumental y los elementos utilizados para procedimientos intervencionistas, deben someterse a un proceso de desinfección o esterilización, con arreglo a la complejidad y función de su uso.

Muchos instrumentos quirúrgicos están elaborados con aceros inoxidables especiales, aunque cabe la posibilidad de que se oxiden; su mayor amenaza es el agua.

Los pasos a seguir son los siguientes:

1. Lavado. Paso fundamental, pues si un artículo no se limpia o no puede ser limpiado de manera apropiada, su esterilización no puede garantizarse. El proceso de lavado debe reducir el número de microorganismos presentes, eliminar la materia orgánica e inorgánica contaminante y permitir que, una vez esterilizados, los artículos tengan un nivel de seguridad (SAL) de 10‘⁴^5 6 7 8. Deben utilizarse barreras protectoras (guantes, principalmente).

Hay que lavar todo el instrumental utilizado, así como el que se crea que puede haber sido utilizado o existen dudas al respecto.

Se recomienda un detergente de pH neutro (7), líquido, que es necesario diluir (según indicación de su fabricante) antes de que entre en contacto con el artículo; es necesario cepillar el instrumental con cepillos que a veces dañan el material.

Todas las superficies deben estar accesibles, para su acceso directo. Si es preciso, ha de desmontarse el instrumento o artículo. Debe permitirse la remoción total de la materia orgánica y del agente de limpieza o desinfectante utilizado.

Todo el instrumental debe agruparse con arreglo al tipo de limpieza y esterilización al que va a ser sometido. Cada vez que se utilice un instrumento o artículo nuevo, deben revisarse cuidadosamente las instrucciones del fabricante, en lo que concierne a su limpieza y esterilización.

Una vez lavado, el instrumental debe ser trasladado, en contenedor cerrado, inmediatamente a la central de esterilización.

El calor es el método más eficaz para el instrumental quirúrgico resistente al calor. Puede tratarse de calor húmedo (vapor a presión en autoclave) o calor seco. También suelen utilizarse métodos químicos a baja temperatura, como el gas de óxido de etileno.

Los objetos o materiales que se introducen en autoclave (calor húmedo) deben estar envueltos en materiales que permitan la penetración del vapor y su posterior almacenamiento, sin alterar la esterilidad. Es necesario marcar la envoltura, identificando (al menos) contenido y fecha de esterilización.

Los materiales que pueden esterilizarse en autoclave son:

- Textiles (gasas, compresas, ropa quirúrgica, etc.).
— Gomas y látex (drenajes, tetinas, cánulas de Guedel, etc.).
- Instrumental (pinzas, tijeras, bisturís, etc.).
— Agujas.
- Plásticos resistentes (biberones, jeringas, etc.).
— Siliconas resistentes.

La esterilización mediante calor seco se realiza en hornos de aire caliente, y resulta adecuada para objetos de vidrio o metal y, en general, para materiales incompatibles con la humedad.

El óxido de etileno se usa para materiales sensibles al calor, presión o humedad, y es adecuada para múltiples objetos e instrumentos utilizados en intervencionismo mamario.

Los materiales que pueden esterilizarse mediante óxido de etileno son:

- Plásticos que no soportan calor.
- Guantes y jeringas.
- Cables eléctricos.
- Bisturís eléctricos.
- Metales.

Tras el proceso, el material (envuelto herméticamente) debe almacenarse en un lugar limpio, seco y libre de polvo.

Existen cuatro tipos de microorganismos: virus, bacterias, hongos y parásitos. Entre las bacterias, existen dos tipos con arreglo a las características de su pared: las grampositivas y las gramnegativas.

Desde el punto de vista del riesgo infeccioso, los equipos y materiales usados en diagnóstico e intervencionismo de mama pueden ser no críticos, semicríticos y críticos.

• Antisepsia es la destrucción (inhibición o reducción) de microorganismos patógenos en tejidos vivos, mediante la aplicación de unos productos químicos denominados antisépticos.
• Desinfección es la destrucción de microorganismos (patógenos y no patógenos, exceptuando esporas) en superficies inanimadas o inertes, mediante la utilización de agentes físicos o productos químicos denominados desinfectantes. Desinfección no es sinónimo de esterilización.
• Esterilización es el proceso (físico o químico) mediante el cual se alcanza la muerte de todas las formas de vida microbiana. Por definición, un artículo o instrumento estéril está libre de microorganismos vivos.

Antes de remitir los materiales reutilizables a esterilización, es muy importante el proceso de lavado de todas sus piezas.

• La reutilización de materiales de uso único está prohibida en algunos países, como España.

En la envoltura debe figurar la fecha de esterilización y la de caducidad.

MANEJO DEL INSTRUMENTAL DE ÚNICO USO

Por definición, los productos de un solo uso pueden ser utilizados una sola vez en un solo paciente. Por ello, los artículos u objetos de uso único no están diseñados para su reutilización, por lo que, en caso de ser desinfectados o esterilizados para nuevo uso, los fabricantes no garantizan su seguridad y eficacia. A pesar de ello, el 20-30% de los hospitales americanos los reutilizan.

En la legislación española y en la de otros países europeos, el uso distinto al indicado por el fabricante de este tipo de productos está tipificado como infracción grave, si existe riesgo para la salud, por lo que su uso está prohibido. Sin embargo, otros países europeos (Alemania) permiten el reprocesado de este tipo de productos mediante guías específicas. En otros países no está regulado tal aspecto.

En todo caso, si por diversas razones se plantea su reutilización, deberán cumplirse satisfactoriamente las siguientes cuestiones:

• El dispositivo se encuentra en buenas condiciones y mantiene su funcionamiento correcto.

® Es posible desmontar el artículo para su limpieza, descontaminación y procesado.

® Puede validarse su esterilidad.

• La reutilización es eficiente.

⁹ Hay una o varias personas responsables ante cualquier consecuencia negativa derivada de la reutilización.

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Patología mamaria

/. A. Mieza Arana, J. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

La patología mamaria es un frecuente y creciente motivo de uso de recursos sanitarios, y su manejo eficaz y eficiente requiere disponer de un enfoque multidisciplinar, lo cual se facilita a través de protocolos o guías de actuación previamente discutidos y consensuados.

Habitualmente, la paciente (y las mujeres en general) acude en primer lugar a su médico de cabecera o de atención primaria, por diversos motivos ( Tabla 7-1). Tras anamnesis y exploración clínica, el facultativo decidirá:

- Si el caso requiere atención especializada (labia ~-2). — Si el caso requiere algún procedimiento diagnóstico.

ANAMNESIS

El término anamnesis (derivado de una palabra griega que significa ‘recolección’) se emplea en medicina para referirse a la información recopilada (habitualmente por personal sanitario) mediante preguntas específicas, formuladas al paciente o a otras personas que lo conozcan, con objeto de obtener datos útiles para llegar a un diagnóstico y orientar la terapia.

En patología mamaria, debe centrarse inicialmente en el motivo de consulta. Posteriormente, si procede, se recogerán datos históricos personales y familiares. Lo

Síntoma/Signo

Porcentaje

Bulto/tumor	69%
Dolor	17,5%
Secreción por el pezón	5%
Retracción de pezón	3%
Historia familiar de cáncer de mama	3%
Alteración de la forma de la mama	1%
Hinchazón/inflamación	1%
Eczema de pezón	0,5%

El principal motivo de consulta en patología mamaria es la palpación de «bulto» o tumor, seguido del síntoma dolor.

Modificada de: Dixon JM et al., 2006.

ideal para ello es utilizar un modelo de historia clínica normalizado.

Antecedentes familiares. En especial, los de cáncer de mama y ovario.

Antecedentes personales. En especial, acerca de patología mamaria previa que haya requerido terapia o procedimientos diagnósticos de biopsia percutánea.

Enfermedad actual. En especial, la presencia de síntomas o signos.

Bulto	Si es de nueva aparición Si persiste Iras la regla Si no responde a terapia antibiótica/ antiinílamatoria Si corresponde a quiste recurrente tras punción Si está ubicado en axila
Dolor	Si se asocia a bulto Si no responde a las sencillas medidas habituales Si persiste, de manera unilateral, en mujer posmenopáusica
Secreción por el pezón	Si se observa en mujeres mayores de 50 años Si se observa en mujeres menores de 50 años cuando: - Sea de aspecto sanguinolento - Sea espontánea y uniorificial - Sea bilateral y provoque manchas en la ropa
Retracción/ eczema del pezón	En todos los casos
Retracción de la piel	En todos los casos
Antecedente familiar	Si existe fuerte antecedente familiar de cáncer de mama

En algunas situaciones, determinados signos o síntomas requieren consulta especializada. Entre ellas y en todos los casos, la presencia de retracción/edema del pezón, retracción de la piel o un antecedente familiar de varios casos de cáncer de mama, en especial en parientes de primer grado.

Modificada de: Dixon JM et al., 2006.

1. Mamarias

- Inflamación
- Neoplasia (avanzada)
- Traumatismo
- «Puntos gatillo»* (dolor irradiado) con repercusión mamaria:

o Pectoral mayor

o Pectoral menor

o Escalenos

* Consecuencia del estrés de fibras musculares tras traumatismos agudos o microtraumatismos crónicos. Frecuentemente asociado con el denominado síndrome de dolor miofascial. _o

2. Extramamarias

- Síndrome de Tietze
- Artrosis cervical o torácica
- Enfermedad pulmonar
- Cálculos biliares
- Terapia hormonal (estrógenos)
- Síndrome del estrecho torácico superior

La mastalgia puede ser de origen mamarlo o extramamario. Entre las causas mamarias, la neoplasia avanzada constituye una rara causa. Lo habitual son causas inflamatorias o postraumáticas.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Síntoma: referencia subjetiva que da un paciente por la percepción o cambio que cree anómalo, o causado por una enfermedad o estado patológico.

Signo: manifestación objetivadle, consecuencia de una enfermedad o estado patológico, que se refleja en las condiciones biológicas del paciente.

Un síntoma habitualmente referido es el dolor mamario. Puede tratarse de mastalgia o mastodinia:

• Mastalgia: dolor mamario sin relación con el ciclo menstrual (v. causas en la Pabla 7-3). Habitualmente se debe a procesos benignos, rara vez (10-30%) a procesos malignos. Es el tipo menos común de dolor, y supone el 31 % de consultas por dolor mamario.

Algunos autores (Kahn et al.) otorgan a la mastalgia un cierto efecto protector contra el cáncer de mama.

® Mastodinia: dolor mamario cíclico, relacionado con el período menstrual, por lo que también es denominado síndrome de tensión mamaria premenstrual. Es el más común, y lo padece el 40-50% de las mujeres en edad fértil.

El dolor mamario afecta al 45-85 % de mujeres, y rara vez (4,6%) es la manifestación principal de un cáncer de mama. En el 85 % de casos consultados, no requiere tratamiento.

En general, en las pacientes que refieren dolor mamario como único síntoma (y exploración normal), los métodos de imagen suelen indicarse por motivos de «tranquilidad» en la paciente, pues rara vez se encuentran hallazgos patológicos.

El signo más habitualmente detectado es la tumoración mamaria, aproximadamente en el 70-75 % de casos se debe a enfermedades o afecciones benignas (labia 7-4).

Cambio fibroquístico/involutivo	38%
Quiste	15%
Carcinoma	26%
Fibroadenoma	13%
Mastitis periductal	1%
Ectasia ductal	1 %
Absceso	1%
Otras	5%

Habitual mente, una masa palpable se debe a causas fisiológicas o a una afección benigna.

Modificada de: Dixon JM et al., 2006.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es conveniente contar con la presencia de personal adicional (facultativo o no facultativo) durante la exploración, en especial ante mujeres/pacientes menores de edad, con objeto de evitar posibles problemas médico-legales.

El momento ideal para explorar la mama mediante palpación, en mujeres con ciclos ováricos, es la primera mitad del ciclo menstrual.

La paciente debe descubrir totalmente su torso, evitando explorarla vestida con la mama que se va a explorar asomando entre su ropa.

En la inspección visual se atenderá al aspecto de la superficie cutánea y de la región areola-pezón. Puede ser necesario que la paciente realice diversas maniobras, como elevar sus brazos o contraer los músculos pectorales.

Suele comenzarse con la paciente acostada en la camilla, con la mano del lado explorado bajo su cabeza, con el tórax ipsilateral ligeramente elevado, con objeto de que la mama explorada se apoye de manera simétrica sobre la pared torácica. Puede completarse la palpación con la paciente sentada.

La exploración palpatoria debe incluir axilas y regiones supraclaviculares, en especial si se sospecha afectación neoplásica maligna.

Es conveniente ser meticuloso y palpar con arreglo a una determinada sistemática. Si se objetiva alguna anomalía, debe anotarse su ubicación.

ANALÍTICA SANGUÍNEA

Durante la evaluación clínica, puede ser necesario recurrir a diversas determinaciones de laboratorio ( ablas “- y 7-6).

Para indagar la regulación neuroendocrina, suele solicitarse la determinación de las gonadotropinas (hormonas gonadotropas), hormona foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH), así como la prolactina, hormonas estero ideas ováricas (estrógenos, progesterona y andrógenos), hormonas esteroideas suprarrenales (esteroides androgéni-cos, glucocorticoides y mineralcorticoides), hormona tiro-estimulante (TSH), hormona del crecimiento, oxitocina e insulina.

Marcador	Límite máximo normalidad	Unidades
Antígeno Ca 15-3	30	U/mL
Antígeno Ca 125	35	U/mL
Antígeno Ca 27-29	40	Ul/mL
Antígeno carcinoembrionario	5	ng/mL
Antígeno polipeptídico tisular	120	U/mL

Determinaciones hormonales más habitualmente solicitadas en patología mamaria, junto con sus valores normales.

Modificada de: Ortega de Heredia MD et al., 2000.

Las determinaciones hormonales están indicadas en las siguientes circunstancias:

— Estudio de galactorrea: se comienza con dos determinaciones de prolactina, cuyos valores normales oscilan entre 8-20 ng/mL. Valores superiores a 150 ng/mL suelen indicar la presencia de un adenoma hipofisario. Puede ser necesario recurrir también a la determinación de TSH y T4 libre, FSH y LH (valores normales no superiores a 20 mUI/mL).

— Aumento de vello periareolar o hiperfunción de glándulas sebáceas: se determinarán los valores de testosterone y sulfato de deshidroepiandrosterona.
— Sospecha de ciclos anovuladores.
— Ginecomastia.

También puede solicitarse una analítica general en las siguientes circunstancias:

- Sospecha o descarte de algún trastorno sistémico.
— Sospecha de proceso infeccioso.
— Preoperatorio de rutina, ante una posible intervención quirúrgica.
- Para evaluar las repercusiones de diversas terapias.
- Seguimiento de pacientes tratadas de cáncer de mama.

Finalmente, cabe la determinación de marcadores tumorales séricos, como:

- Antígeno carcinoembrionario: se eleva en el 20% de los cánceres de mama primarios, aunque es de escaso valor para el diagnóstico, puesto que se encuentra también elevado en el suero de fumadores, pacientes con hepatopatías, nefropatías y en carcinomas gástricos y colorrectales.
- CA 15.3: tampoco resulta específico de cáncer de mama, pues puede elevarse en afecciones mamarias benignas, hepatopatías, etc. Puede tener valor para detectar metástasis a distancia, elevándose meses antes (4-12 meses) de los primeros síntomas de enfermedad metastásica.
— Antígeno polipeptídico tisular: apenas usado en la actualidad.
Hormona

DHEAS

ESTRADIOL: fase folicular ESTRADIOL: fase lútea LFSH: fase folicular FSH: ovulación FSH: fase lútea LH: fase folicular LH: ovulación LH: fase lútea

Progesterona: fase folicular Progestcrona: fase lútea Prolactina

Testosterona: total Testosterona: libre

Unidades Unidades

convencionales

del S.l.

80-350 pg/dL 350 pg/mL

30-200 pg/mL

2-14 mUI/mL 15-80 mUI/mL

2-20 mUI/mL 2-4 mUI/mL

30-80 mUI/mL 2-4 mUI/mL <3 ng/mL

5-30 ng/mL

1-20 ng/mL

20-80 ng/dL 100-200 ng/dL

2,2-9,5 pmol/L

1.300 pmol/L

100-750 pmol/L

2-14 mUI/mL

15-80 mUI/mL

2-20 mUI/mL

2-4 mUI/mL

30-80 mUI/mL

2-4 mUI/mL

<9,5 nmol/L

16-95 nmol/L

44,4-888 pmol/L 0,7-2,8 nmol/L

35-700 pmol/L

DHEAS: sulfato de deshidroepiandrosterona; FSH: hormona fo-liculoestimulante; LH: hormona luteinizante; SI: Sistema Internacional.

Modificada de: Lombardia Prieto J et al., 2002.

TRÍADA DIAGNÓSTICA

Término descrito por C. Johnsen en 1975 (v. reseñas históricas y Capítulo 24) para resaltar las ventajas de evaluar las diversas manifestaciones clínicas palpables mediante exploración física, diagnóstico por la imagen (habitualmente mamografía o ecografía mamaria) y biopsia percutánea (punción aspirativa con aguja fina o biopsia con aguja gruesa); integrando toda la información suministrada por tales métodos, se alcanza un mayor valor diagnóstico que con cada uno de ellos por separado.

El sistema de puntuación de cada componente de la tríada suele realizarse del siguiente modo:

— Sin hallazgos o hallazgos benignos: 1 punto.
- Hallazgos sospechosos: 2 puntos.
- Hallazgos malignos: 3 puntos.

En la misma línea, podría hablarse de diada, diagnóstica, en el caso de lesiones no palpables, mediante mamografía/ ecografía y biopsia percutánea.

PATOLOGÍA BENIGNA PRIMARIA

Supone aproximadamente el 90% de consultas por patología mamaria.

Cambios fibroquísticos

También conocidos con otras denominaciones, como displasia mamaria o mastopatía fibroquística, que pueden inducir a cierta confusión, puesto que no corresponden a una enfermedad propiamente dicha, sino, probablemente, a una alteración o exacerbación de los cambios normales mamarios. El término correcto para usar debería ser cambios fibroquísticos (introducido en la década de 1980), para describir una serie de cambios histológicos que integran el complejo fibroquístico, que habitualmente son: fibrosis, quistes y adenosis, en mayor o menor grado.

Se observan hasta en el 60 % de mujeres premenopáu-sicas y se consideran un hallazgo normal.

El objetivo primordial del tratamiento de las mujeres que consultan por cambios fibroquísticos es abordar la mastalgia asociada. En general, la simple certeza de que su origen no corresponde a un cáncer de mama supone un gran alivio para las mujeres. En las formas moderadas de mastalgia puede instruirse a la mujer para que utilice sujetadores suaves y antiinflamatorios no este-roideos.

En las formas moderadas que no responden a tales medidas o en las formas intensas, puede pautarse un tratamiento farmacológico (tamoxifeno, danazol, etc.).

En el caso de quistes palpables, dolorosos, molestos o que simplemente preocupan a la mujer, puede realizarse una aspiración y extracción del líquido (v. Capítulo 26).

Fibroadenoma

Es el tumor benigno más frecuente entre adolescentes y las mujeres de 20 a 35 años. En el 1.0-20% de casos son múltiples, y en el 15 %, bilaterales. Con arreglo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, no son consideradas lesiones de riesgo.

Entre la población general que acude a revisiones ginecológicas, la incidencia es del 7-13 %. No se ha encontrado relación con la edad de menarquia o menopausia, terapia hormonal o toma de anticonceptivos orales.

Existe controversia acerca del manejo adecuado del fibroadenoma (v. Capítulo 26).

Patología benigna proliferativa con/sin atipias

Comprende una serie de lesiones distintas a los cambios fibroquísticos y fibroadenoma, entre las que se incluyen algunas que, según diversos autores, suponen riesgo de padecer cáncer de mama, como son: hiperplasia epitelial (ductal, lobulillar) atípica, cicatriz radial, papiloma solitario y papilomatosis.

También existe controversia acerca del manejo de tales lesiones. En algunos casos, si el diagnóstico se ha obtenido con agujas de gran calibre (biopsia asistida por vacío de 11 G), se propugna el seguimiento; en otros, su extirpación quirúrgica (Capítulo 9).

PATOLOGÍA MALIGNA PRIMARIA

El tumor maligno más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante.

Con la progresiva implantación de las prácticas de detección precoz, en la mayor parte de casos el cáncer de mama se diagnostica en pacientes asintomáticas, sin hallazgos exploratorios clínicos.

Cuando produce síntomas, los que más frecuentemente aquejan las pacientes son: cambio del tamaño mamario, cambios en el pezón, palpación de nodulo, secreción por el pezón y dolor. Y los signos más habituales son: retracción/ depresión cutánea, cambios en la vascularización, edema de piel y adenopatías axilares/supraclaviculares.

AFECTACIÓN MAMARIA EN AFECCIONES SISTÉMICAS O EXTRAMAMARIAS

La mama puede verse afectada, de forma secundaria o bien como forma de inicio, en el curso de diversas enfermedades sistémicas o extramamarias y dar lugar a diversos hallazgos radiológicos.

Enfermedades hormonales

Mastopatía diabética. Se presenta como masa palpable, única o múltiple, unilateral o bilateral, habitualmente (hasta un 13%) en mujeres premenopáusicas con diabetes tipo 1, insulinodependientes, de larga evolución. En mamografía tales masas se comportan como masas mal delimitadas o asimetrías de densidad. Desde el punto de vista ecográfico, se observan masas sólidas e irregulares, con marcada absorción sónica. En resonancia magnética de mama (RMM) pueden observarse hallazgos variables, a veces indistinguibles de procesos malignos. Tales lesiones pueden remitir espontáneamente, pero tienden a recurrir. No suponen incremento en el riesgo de cáncer de mama (Figs. 7-1 y ⁷- 2).

Hiperparatiroidismo. Se presenta como calcificaciones vasculares.

Enfermedades vasculares

Calcifilaxia. Raro proceso que afecta a las arteriolas, provocando isquemia y necrosis subcutánea, que habitualmente se observa en pacientes con insuficiencia renal avanzada y se encuentran en hemodiálisis o bien se han sometido recientemente a trasplante renal. Se manifiesta como eritema cutáneo, «piel de naranja» o extensas zonas de necrosis isquémica. Se presta a diagnóstico diferencial con el carcinoma inflamatorio, y algunos casos remiten con paratiroidectomía.

Angiomatosis dérmica difusa. Raro proceso de naturaleza vascular reactiva benigna, que se manifiesta como lesiones cutáneas indoloras, imprecisas, eritematosas o violáceas, frecuentemente ulceradas, que habitualmente afecta a las extremidades.

Arteriosclerosis. Puede manifestarse como calcificaciones arteriales mamarias, que se observan en el 14% de mujeres que se realizan screeningmamográfico. Su presencia ha de ser citada en los informes radiológicos (hallazgo BI-RADS®), pues puede constituir un factor de riesgo cardiovascular y, tal vez, requerir evaluación especializada (Figs. 7-3 y 7-4).

Ectasia venosa. Visible como resultado de una alteración en el retorno venoso al corazón, como insuficiencia cardíaca o síndrome de la vena cava superior. En estas situaciones, suele ser bilateral, aunque la afectación unila-

Figuras 7-1. Paciente de 37 años, insulinodependiente desde la infancia, que acude por palparse masa retroareolar derecha. Proyecciones mamográficas oblicuo-medio-lateral (OML) (A) y craneocaudal (CC) (B). Se observa un patrón mamográfico muy denso (patrón d), con múltiples densidades de tipo nodular. No concluyente. Se requiere evaluación ecográfica.

teral hace pensar en un retorno venoso deficitario ubicado en la unión braquicefálica-vena cava superior.

Enfermedad de Mondor. Aunque se trata de una tromboflebitis superficial y típica de la mama, su aparición puede verse favorecida por afecciones sistémicas, como hipercoagulabilidad sanguínea.

Insuficiencia cardíaca. Engrosamiento cutáneo y dilatación venosa.

Enfermedades inflamatorias

Artritis reumatoide. En las pacientes tratadas con sales de oro, pueden observarse adenopatías axilares con focos hiperdensos en su interior.

Artritis psoriásica. Puede dar lugar a adenopatías axilares.

Arteritis de células gigantes. Puede afectar a la mama, unilateralmente o bilateralmente, como primera manifestación de enfermedad, especialmente en mujeres posme-nopáusicas. Lo hace como «bultos» en el 80 % de los casos descritos, aunque también es frecuente que lo haga como dolor espontáneo. El cuadro general es, en muchos casos, similar al de la polimialgia reumática.

Poliarteritis (panarteritis) nudosa. Rara vez afecta a la mama, y lo hace como masa o cuadro inflamatorio, que clínicamente simula cáncer de mama.

Granulomatosis de Wegener. Rara vez afecta a la mama, en mujeres de entre 30 y 70 años. Lo hace como masas (unilaterales o bilaterales), abscesos, lesiones necró-

D 3.07ci

Figura 7-2. El estudio ecográfico de la región de hallazgos pálpatenos muestra varias zonas de alta absorción acústica, en especial en la región retroareolar derecha, donde se aprecia una de unos 3 cm de tamaño, con características de sospecha moderada de malignidad. Se realiza biopsia con aguja gruesa: mastopatía fibrosa. Compatible con mastopatía diabética (mismo caso que el de la figura 7-1).

ticas o úlceras, que radiológicamente muestran semiología sospechosa de malignidad, dado que presentan unos bordes mal definidos.

Sarcoidosis. Rara vez afecta a la mama (1 % de casos), aunque puede hacerlo de manera primaria. En mamogra-

Thyro

13.00 4.C Pot 94

C6 It/

P3 í E

Figura 7-3. Mujer de 39 años, asintomática, que acude para mamo-grafía de cribado por antecedentes familiares directos de cáncer de mama. Obsérvense (flechas) las calcificaciones vasculares arteriales en ambas mamas.

fía se manifiesta habitualmente como masa sospechosa de malignidad (bordes irregulares o espieulados), aunque también se han descrito masas circunscritas. No se han observado calcificaciones. Los hallazgos ecográficos sugieren malignidad, mientras que en RMM puede manifestarse como proceso tanto benigno como maligno.

Lupus eritematoso sistémico. La mama se afecta en el 2 % de mujeres con lupus eritematoso. Se manifiesta como

Figura 7-4. Mujer de 62 años, asintomática, que acude para mamo-grafía de cribado. Obsérvense (flechas) las calcificaciones vasculares arteriales en ambas mamas.

Figura 7-5. Mujer de 40 años, asintomática, con antecedentes de neurofibromatosis. Obsérvese (flechas) la presencia de múltiples tumora-ciones cutáneas en ambas mamas, correspondientes a neurofibromas.

nodulos subcutáneos, que se comportan radiológicamente corno masas sospechosas, con o sin calcificaciones. A veces son las calcificaciones el único hallazgo, simulando necrosis grasa. Puede decirse que, cuando produce manifestaciones mamarias, éstas consisten en adenopatías axilares y calcificaciones distróficas. En RMM, las lesiones se muestran hiperintensas en las secuencias precontraste TI y T2. En las secuencias dinámicas poscontraste, pueden comportarse como lesiones malignas. En biopsia percutánea, con escaso material, las lesiones pueden confundirse con carcinoma medular.

Dermatomiositis. Puede dar lugar a adenopatías axilares y calcificaciones distróficas subcutáneas.

Escíerodermia. Puede dar lugar a engrosamicnto cutáneo, densidades asimétricas y calcificaciones subcutáneas toscas.

Enfermedad de Crohn. Puede ser fuente de abscesos mamarios, debido a la terapia inmunosupresora.

Síndrome de Churg-Strauss. Puede dar lugar a un aumento generalizado de densidad mamaria y engrosamiento cutáneo, hallazgos que pueden considerarse inespecíficos.

Mastitis granulomatosa. Raro proceso de origen desconocido que clínicamente puede simular malignidad. Tiende a respetar la región subareolar y se acompaña de adenitis axilar reactiva en más del 15 % de casos. Sus manifestaciones mamográficas son variables. En ecografía se han descrito múltiples y adyacentes masas hipoecogénicas de forma tubular, a veces asociadas a una gran masa hipoecogénica.

Enfermedades cutáneas

Neurofibromatosis. Nodulos cutáneos circunscritos (Fig-7-5). .

Esteatocitoma múltiple. Masas grasas subcutáneas y circunscritas, similares a los quistes oleosos.

Xantogranulomatosis necrobiótica. Densidades asimétricas múltiples y bilaterales.

Seudoxantoma elástico. Calcificaciones en piel, estructuras vasculares y tejido mamario.

Síndrome de Ehlers-Danlos. Calcificaciones en tejido mamario.

Enfermedades infecciosas

La afectación mamaria es rara, aunque se ha descrito en casos de tuberculosis, equinococosis (y otras parasitosis) y actinomicosis.

Tuberculosis. Patrones tisulares nodulares, difusos o esclerosantes.

Filariasis. Calcificaciones serpiginosas, acompañadas (o no) de masas.

Esquistosomiasis. Calcificaciones con distorsiones.

Equinococosis. Masas densas circunscritas.

Actinomicosis. Masas lobuladas y engrosamiento cutáneo.

Enfermedades hematológicas

Linfoma. Puede iniciarse con afectación mamaria, en cuyo caso suele tratarse de linfoma no Hodgkin de células B,

Figura 7-6. Paciente de 43 años, con antecedentes de cuadros inflamatorios de repetición en la mama derecha, diagnosticada de mastitis en varias ocasiones. Sin otros antecedentes de interés.

En resonancia magnética de mama, extensa zona indurada, de realce discreto, que ocupa casi todo el volumen mamario derecho. Biopsia con aguja gruesa: linfoma.

aunque lo habitual es que la mama se vea afectada en el curso de la enfermedad. Suele manifestarse como grandes y circunscritas masas (únicas o múltiples), junto con adenopatías axilares e intramamarias. En algunas ocasiones (sobre todo en los tipos de alto grado), la afectación puede ser difusa, sin clara nodularidad definida (Fig. 7-6).

Leucemia. Masas irregulares (cloromas) y adenopatías axilares.

Mieloma múltiple/plasmocitoma. Puede debutar con afectación mamaria, en el curso de un mieloma múltiple. Radiológicamente, puede simular cáncer de mama o bien enfermedad benigna (una o más masas redondeadas y circunscritas).

Amiloidosis

Comúnmente asociada a afectación sistémica, en la que la mama se afecta en un 0,5 % de los casos descritos. Sus manifestaciones radiológicas son variables: masas (a veces espiculadas), engrosamiento cutáneo, calcificaciones o asimetría focal, principalmente (Fig. 7-7). También hay afectación difusa con engrosamiento cutáneo, simulando un carcinoma inflamatorio.

Patología maligna secundaria

Puede ocurrir en el 0,2-6,6 % de casos, aunque a veces supone el primer signo de enfermedad neoplásica. Alcanza la mama por vía hematógena o linfática, principalmente.

I '

Temas mu Itidiscipl inarios

Figura 7-7. Paciente de 43 años, que consulta por disnea de 6 meses de evolución. En el estudio torácico se encuentran múltiples nodulos pulmonares y derrame pleural. Se sospecha afectación metastásica por tumor primario desconocido, y se solicita mamografía, que muestra varias masas con calcificaciones groseras, de aspecto distrófico benigno. Biopsia con aguja gruesa: amiloidosis. Biopsia pulmonar: amiloidosis. Se trataba de una amiloidosis primaria.

Las localizaciones primarias más habituales son: lin-foma/leucemia, localización broncogénica, melanoma (I. ig. “’-8), localización gástrica, renal, endometrial, pancreática, esofágica y tiroidea, en orden descendente de frecuencia.

En la mama, la afectación metastásica puede manifestarse con masa única (39,5 %) o múltiples masas (33,7 %), y también con adenopatías axilares.

Los hallazgos radiológicos resultan inespecíficos, y es difícil diferenciar la -afectación primaria de la metastásica.

Figura 7-8. Paciente de 61 años, con antecedentes de melanoma. Asintomática. Mamografía de control.

Proyecciones oblicuo-medio-lateral (A) y craneocaudal (B): múltiples imágenes nodulares circunscritas, de tamaño variable y contornos bien definidos.

En ecografía (C), masas hipoecogé-nicas de aspecto sólido, de bordes en general circunscritos. Se realiza punción aspirativa con aguja fina (D), y se observan signos citológicos sugestivos de melanoma: metástasis de melanoma.

No deben confundirse los términos síntoma y signo. El primero es subjetivo, mientras que el segundo es objetivo.

En la mayoría de ocasiones, el dolor o el bulto mamarios se deben a causas o afección benigna.

El mejor enfoque diagnóstico, en patología mamaria, se obtiene considerando los datos o hallazgos observados tras evaluación clínica, radiológica y anatomopatológica (tríada diagnóstica). En el manejo de lesiones no palpables, la principal responsabilidad recae sobre el radiólogo y el anatomopatólogo (diada diagnóstica).

La mama puede verse afectada en el curso (a veces en el inicio) de diversas enfermedades sistémicas o extramamarias.

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Sistema BI-RADS®

J. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

Es amplia e internacionalmente utilizado el sistema de nomenclatura descrito por el American College of Radiology, denominado BI-RADS® {breast imaging reporting and data system), empleado, en mayor o menor grado de parecido por la mayor parte de los informes radiológicos de los programas de detección precoz de cáncer de mama de muchos países.

El sistema de nomenclatura Bl-RADS® pretende homogeneizar y homologar el lenguaje radiológico, si bien existe cierta variabilidad interobservador e intraob-servador a la hora de asignar un código diagnóstico. A pesar de ello, es recomendable el uso de un sistema de nomenclatura para que tanto el facultativo prescriptor como la mujer/paciente comprendan el significado de los posibles hallazgos radiológicos. Entre otras ventajas, se reducen las posibilidades de mala práctica y sus consecuencias legales.

En la actualidad se dispone de sistema de nomenclatura Bl-RADS® para mamografía, ecografía y resonancia magnética mamaria, con categorías muy similares en significado y manejo de hallazgos.

Las categorías Bl-RADS® se asocian al valor predictivo positivo para cáncer de cada una de ellas, así como una serie de recomendaciones clásicas que, para cualquier tipo de examen (mamografía, ecografía, resonancia magnética) pueden observarse resumidas en la tabla 8-1.

A efectos descriptivos, y para evitar confusiones con otras abreviaturas utilizadas en resultados anatomopatoló-gicos, en esta obra se utilizarán las abreviaturas BR 0, 1,2, 3, 4, 5 y 6 para referirse a las categorías Bl-RADS® 0, 1, 2, 3, 4, 5 y 6, respectivamente.

Aunque inicialmente el sistema Bl-RADS® se concibió para el manejo de hallazgos radiológicos no palpables detectados en las mamografías de chequeo (cribado, screening), también puede aplicarse al manejo de las lesiones palpables, puesto que las implicaciones, de cara al manejo de la mujer/paciente, son muy similares.

Con arreglo a las recomendaciones de la quinta edición (2013), los informes radiológicos han de estar estructurados del modo que figura en la tabla 8-2.

Categoría

Significado

VPP

Actitud

0 Evaluación incompleta: se requieren estudios complementarios de imagen/comparación con esludios previos

1 Negativo/sin hallazgos significativos

2 Benigno
3 Probable benignidad
4 Sospechoso

4 A Baja sospecha

4 B Moderada sospecha

4 C Alta sospecha

Altamente sospechoso de malignidad

6 Malignidad demostrada en biopsia percutánea

0% Seguimiento de rutina

<2% Seguimiento en 6 meses

>2 <95% 2 <10% >10-50% >50 <95%

Diagnóstico histológico

>95% Diagnóstico histológico

Oportuna terapia

Categorías diagnósticas Bl-RADS®, adaptadas y traducidas de la clasificación original del American College of Radiology. En esta obra se utilizaran las abreviaturas BR 0, 1, 2, 3, 4, 5 y 6 para hacer referencia a las categorías Bl-RADS® 0, 1, 2, 3, 4, .5 y 6, respectivamente. VPP: valor predictivo positivo.

1. Indicación que ha motivado el estudio
2. Descripción del patrón de fondo y de posibles incidencias/limi-taciones
3. Descripción de los hallazgos importantes
4. Comparación con estudios previos
5. Asignar categoría diagnóstica (Bl-RADS*¹ 0-6)
6. Proponer manejo de la situación

Estructura correcta de los informes radiológicos, según el sistema de nomenclatura Bl-RADS®.

CONCEPTOS BÁSICOS DEL SISTEMA BI-RADS® EN MAMOGRAFÍA

Nodulo/masa. Lesión ocupante de espacio, que debe visualizarse en dos proyecciones diferentes. Si una posible imagen nodular se visualiza en una proyección, debería utilizarse el término asimetría. Han de evaluarse: morfología (Fig. 8-1), márgenes (lig. 8-2) y densidad (lig 8-3).

Calcificaciones. No es necesario mencionar en el informe mamográfico las que son claramente benignas. Cuando se visualizan calcificaciones vasculares, deben citarse, sobre todo en mujeres menores de 50 años, por riesgo potencial de enfermedad coronaria.

En las calcificaciones debe evaluarse y describirse: tipo y distribución.

Con arreglo al tipo, pueden ser:

Figura 8- Morfología de los nodulos (masas) con arreglo al sistema BI-RADS®.

Circunscritos

Microlobulados

Ocultos

Espiculados

Figura ' Márgenes de los nodulos (masas) con arreglo al sistema BI-RADS®. Para ser considerado circunscrito, el nodulo debe estar bien definido en, al menos, el 75% de su contorno, y el resto, superpuesto al tejido adyacente. El término de márgenes ocultos se emplea cuando el radiólogo cree que el nodulo está bien definido, pero su contorno queda enmascarado por el tejido circundante. El término borroso (mal definido o mal delimitado) se aplica a nodulos que presentan una mala definición de parte de sus márgenes, sin que ello se deba a superposición o enmascaramiento con tejido normal.

- Típicamente benignas: cutáneas, vasculares, groseras «en palomitas de maíz», lineales voluminosas, redondeadas, con centro radiotransparente, en «cáscara de huevo» o «en anillo», en «lechada de cal», suturas calcificadas, distróficas.

— De sospecha intermedia: amorfas/indiferenciadas, heterogéneas groseras.

— Altamente sospechosas de malignidad: pleomórficas finas, lineales finas/ramificadas.

Con arreglo a la distribución, pueden ser:

- Diíusas/dispersas.
- Regional.
— Agrupadas (en acúmulos).
— Lineales.
- Segmentarias.

Distorsión de la arquitectura. Cuando esté alterada la arquitectura normal, sin que se observen nodulos, aunque pueden asociarse a éstos, a asimetrías o a calcificaciones.

Casos especiales. Se consideran casos especiales la observación de los siguientes hallazgos:

- Estructura tubular asimétrica/conducto solitario dilatado.
- Ganglios linfáticos intramamarios.
— Asimetría global.
- Asimetría focal.

Hallazgos asociados. Son los siguientes:

- Retracción cutánea.
- Retracción del pezón.
- Engrasamiento cutáneo.
- Engrasamiento trabecular.
— Lesión cutánea.
- Adenopatías axilares.
- Distorsión de la arquitectura: puede citarse como hallazgo asociado al hallazgo principal.
- Calcificaciones: puede citarse como hallazgo asociado al hallazgo principal.

Patrones mamográficos. El sistema BI-RADS® también es utilizado para describir el tipo de patrón mamográfico de fondo, del siguiente modo (Fig. 8-4):

Alta densidad

Igual densidad

Baja densidad Baja densidad

(sin contenido (con contenido

graso) graso)

Figura 8-3. La densidad se refiere a la atenuación del nodulo con respecto a un volumen similar de tejido conjuntivo-glandular. Un nodulo que contiene grasa es, casi con total seguridad, benigno.

Figura 8-4. Patrones mamográficos de fondo. A medida que se incrementa la categoría, disminuye la sensibilidad de la mamografía.

[ Patrón a j

[ Patrón b ]

Patrón c j

[ Patrón d j

— Patrón tipo a: mama de densidad casi enteramente «grasa». Porcentaje de tejido glandular menor del 25 %.
- Patrón tipo b: mama con zonas aisladas/parcheadas libro-glandulares que ocupan el 25-50% de la mama.
- Patrón tipo c: mama heterogéneamente «densa» en el 51-75 % del volumen mamario.
- Patrón tipo d: mama de alta densidad fibroglandular en más del 75 % del volumen mamario.

Aunque no de manera sistemática, el tipo de patrón suele estar relacionado con la edad de la mujer, como puede apreciarse en la tabla 8-3. El patrón mamográfico ha de citarse en los informes radiológicos por dos principales razones:

— La sensibilidad de la mamografía se reduce a medida que aumenta la densidad de fondo. Oscila entre el 80-92% (patrón tipo a) y el 30-68 % (patrón tipo d).
- Los patrones «densos» (tipos c y, especialmente, tipo d) constituyen per se un factor de riesgo intermedio/alto para padecer cáncer de mama. Algunos autores (Petters-son et al.) sugieren que el porcentaje de áreas densas tiene un mayor valor predictive de riesgo que la densidad total.

Ambas razones han de ser conocidas tanto por el facultativo prescriptor como por la propia mujer/paciente, con objeto de plantear posibles procedimientos adicionales,

Grupos de edad	Upo a	Tipo b	Tipo c	Tipo d
<40	1%	18%	51%	30%
40-49	3%	23%	57%	17%
50-59	6%	37%	49%	8%
60-69	12 %	43%	41 %	4%
70-79	13%	51 %	32%	4%
> 80	13%	46%	34%	7%

Patrones mamográficos de fondo, con arreglo a la edad de las mujeres. Obsérvese que los de tipo c y d (densos) tienden a observarse en mujeres menores de 50 años (premenopáusicas). Modificada de Checka CM et al., 2012.

enxfunción del contexto clínico y los antecedentes. En algunos países (algunos estados de EE. UU.), además, el tipo de patrón denso ha de citarse en el informe radiológico por imperativo legal. El uso del sistema de nomenclatura BI-RADS® se facilita utilizando informes prerredac-tados (v. Anexo 2: «Modelos de informes prerredactados para mamografía»).

CONCEPTOS BÁSICOS DEL SISTEMA BI-RADS® EN ECOGRAFÍA

La ecografía mamaria puede realizarse de manera aislada o bien combinada con otros procedimientos (mamografía, resonancia magnética). En este último caso, han de prevalecer los hallazgos que más se asocien a malignidad.

Nodulo/masa. Debe ser demostrada en, al menos, dos dimensiones (preferiblemente, tres dimensiones). No es necesario informar sobre las medidas de todos los quistes «simples». Si existen múltiples quistes, basta con considerar la localización y las medidas del quiste de mayor tamaño.

Si se realizan mediciones de «masas», deben obtenerse imágenes de éstas sin/con calipers, pues la presencia de éstos puede obstaculizar la visualización de los márgenes en algunos casos (masas pequeñas, sobre todo).

Ha de atenderse a: morfología, orientación, márgenes, límites de la lesión, patrón ecogénico, hallazgos acústicos posteriores y tejido circundante.

Calcificaciones. Pueden ser detectadas como focos eco-génicos, como macrocalcificaciones (0,5 mm o mayores) o «microcalcificaciones», que a su vez pueden estar ubicadas fuera de un nódulo/masa o dentro de éstos.

Casos especiales. Son aquéllos con hallazgos singulares: microquistes agrupados, quistes complicados, nodulo en/ sobre la piel, cuerpos extraños, ganglios linfáticos intrama-marios, ganglios linfáticos axilares.

Vascularización. Se trata de una característica más del nódulo/masa. Puede estar presente o ausente.

Localización de lesiones. Debe realizarse utilizando un sistema reproducible, como, por ejemplo, su ubicación según la esfera de un reloj (v. Capítulo 1), y la distancia al pezón o la piel.

Patrones Geográficos. Son los siguientes:

— Patrón/estructura homogénea-grasa.
- Patrón/estructura homogénea-fibroglandular.
- Patrón/estructura heterogénea.

CONCEPTOS BÁSICOS DEL SISTEMA Bl-RADS® EN RESONANCIA MAGNÉTICA

La resonancia magnética mamaria puede realizarse de manera aislada o bien combinada con otros procedimientos (mamografía, ecografía). En este último caso, han de prevalecer los hallazgos que más se asocien a malignidad.

Localización de lesiones. Debe realizarse utilizando un sistema reproducible, como, por ejemplo, su ubicación según la esfera de un reloj (v. Capítulo ), y la distancia al pezón, pared torácica o piel. Ha de tenerse en cuenta la muy probable falta de correlación en la ubicación de lesiones, entre mamografía, ecografía y resonancia magnética, debido a la variabilidad posicional y postural del paciente en las diversas exploraciones.

Foco. Zona puntiforme, milimétrica (menor de 5 mm), de realce, que no representa una clara lesión ocupante de espacio ni se detecta en las secuencias precontraste.

Nodulo. Lesión ocupante de espacio tridimensional. Ha de evaluarse: morfología/márgenes y realce interno (homogéneo, heterogéneo, central, en anillo y con septos internos), con atención a la morfología (redondeada, ovalada, lobulada, irregular) y los márgenes (bien delimitados, irregulares, espiculados).

Realce no nodular. Puede ser de distribución focal, lineal, segmentaria, regional, múltiple y difusa. Las características internas pueden ser descritas como: homogéneo, heterogéneo, puntiforme (múltiples focos, a veces incontables, de 1-2 mm de tamaño), en grumos o reticular/dendrítico.

Curvas cinéticas. La fase inicial ocurre durante los primeros 2 minutos o hasta que la curva empieza cambiar. La

• El sistema de nomenclatura Bl-RADS® es el más utilizado internacionalmente. Puede emplearse para mamografía, ecografía mamaria y resonancia magnética. Las categorías diagnósticas son idénticas.

En el informe radiológico mamográfico, es importante hacer constar el patrón mamográfico de fondo, dadas sus implicaciones en el manejo de la paciente.

La presencia de patrones mamográficos de fondo, tipos c y d, constituye un factor de riesgo intermedio/ alto para padecer cáncer de mama.

• Cuando se realicen, de manera conjunta, varios procedimientos, es conveniente emitir un informe integrado y único, asignando la categoría de mayor significado sospechoso.

fase tardía ocurre pasados esos 2 minutos o después de que la curva haya empezado a cambiar.

La fase inicial puede ser rápida, intermedia o lenta.

La fase tardía puede ser persistente, en mesera (plateau} o con lavado (washout).

Patrones de resonancia magnética. En las secuencias sin contraste, se asemejan al utilizado en mamografía, utilizando las categorías a, b, c y d, con el mismo significado.

Si se tiene en cuenta el realce del tejido, tras inyección de contraste, se clasifican del siguiente modo:

— Patrón tipo a: mínimo realce tisular.
— Patrón tipo b: realce discreto/escaso.
- Patrón tipo c: realce moderado.
- Patrón tipo d: marcado realce.

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Procedimientos intervencionistas.

Biopsia percutánea. Anestesia local

/. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

Podría aplicarse el término de procedimiento intervencionista mamario al que requiere el uso de diverso instrumental para atravesar la piel o para introducirlo a través de orificios o conductos anatómicos (conductos galactófo-ros, arterias, venas, linfáticos, etc.) o patológicos (fístulas, etc.), con objeto de obtener un diagnóstico o de aplicar una terapia.

TIPOS Y CLASIFICACIÓN

DE LOS PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Los procedimientos intervencionistas admiten diversas posibilidades de clasificación: «■ Según la guía utilizada:

o Palpación.

o Métodos mamográficos.

o Ecografía.

o Resonancia magnética.

o Tomografía computarizada.

® Según su propósito u objetivo:

o De propósito diagnóstico, en los que se persigue obtener o colaborar para conseguir un diagnóstico.

o De propósito terapéutico, en los que se pretende aplicar un tratamiento, mínimamente invasivo, sobre un determinado proceso patológico, o colaborar en un proceso terapéutico.

Algunos procedimientos pueden realizarse, indistintamente, tanto para propósito diagnóstico como terapéutico, como puede apreciarse a continuación: ® De propósito diagnóstico:

o Galactografía.

o Neumocistografía.

o Neumooncografía.

o Biopsia percutánea: punción aspirativa con aguja fina (PAAF), biopsia con aguja gruesa (BAG), biopsia asistida por vacío (BAV), biopsia escisional percutánea (BEP).

o Localización preoperatoria de lesiones no palpables.

o Mareaje del lecho de biopsia percutánea.

o Biopsia selectiva del ganglio centinela.

® De propósito terapéutico:

o Neumocistografía.

o Biopsia percutánea: PAAF, BAV, BEP.

o Drenaje/esclerosis de colecciones.

o Termoablación.

o Localización preoperatoria de lesiones no palpables.

o Mareaje del lecho de biopsia percutánea.

o Mareaje de tumor para neoadyuvancia.

BIOPSIA PERCUTÁNEA

Es el procedimiento intervencionista más realizado.

Tipos de biopsia percutánea

Pueden dividirse en tres grandes grupos, con arreglo a su propósito inicial y a la cantidad de muestra extraída:

• Muestra! o incisional, para extraer una muestra representativa de la lesión radiológica, con propósito diagnóstico. En este tipo de biopsia, la extracción total de la lesión se considera una complicación, no un objetivo.
• Extirpativa o escisional, para extraer toda la lesión radiológica, en un único fragmento, con propósito diagnóstico o terapéutico.
• Extirpativa incisional fragmentada, para extraer toda la lesión radiológica en varios fragmentos, con propósito terapéutico

Tipos de agujas/disposifivos

Con arreglo al tipo de aguja/dispositivo empleado, puede hablarse de:

• Punción con aguja fina, aspirativa o no aspirativa, en la que se emplean agujas de muy pequeño calibre (21-25 G) con el propósito de extraer una muestra de células o líquidos, no de tejidos.
⁸ BAG, en la que se emplean agujas de un calibre habitualmente comprendido entre 18 y 12 G. Tales agujas (habitualmente conectadas a pistolas de disparo automático) permiten obtener cilindros tisulares mediante corte distal o lateral. Aunque de proposito inicial muestra!, puede resultar final e involuntariamente extirpa-tivo en casos de lesiones de muy pequeño tamaño y tras múltiples pases con la aguja.

o BAV, en la que se emplean agujas de mayor calibre (de 14-8 G) conectadas a un sistema de vacío que posibilita la toma de cilindros tisulares de gran tamaño. Tales agujas incorporan en su interior un bisturí de corte circular que permite seccionar el tejido tras la aplicación del vacío. Aunque de propósito inicial muestral, puede resultar finalmente extirpative (voluntariamente o no) en casos de lesiones de pequeño tamaño y tras múltiples pases con la aguja.

° Biopsia escisional:

o Pueden utilizarse dispositivos escisionales de corte:

- ABBI® {advanced breast biopsy instrumentation), actualmente en desuso.
— SITESELECT®, en el que se utilizan cánulas de hasta 22 mm de diámetro con el propósito inicialmente extirpative de extraer toda la lesión de una sola vez en un solo cilindro de tejido. Cabe aplicarla ante lesiones benignas no superiores a 20 mm (o 10-15 mm en caso de lesiones sospechosas o de malignidad probada), si se usan cánulas de 22 mm.

o Pueden utilizarse dispositivos asistidos por radiofrecuencia, con agujas de inferior calibre (10-14 G): - HALO®.

— BLES® {breast lesion excision system).

Tipos de monitorización o guía radiológica

La biopsia percutánea puede llevarse a cabo:

° Mediante control palpatorio: en casos de lesiones fácilmente localizables y delimitables con la palpación.

* Mediante monitorización instrumental: en casos de lesiones no palpables o difícilmente localizables con palpación. En este caso, la monitorización puede realizarse mediante:

o Estereotaxia vertical: paciente sentada (en ocasiones acostada en decúbito lateral).

o Estereotaxia en mesa prona: paciente acostada en prono. Deseable en todos los procedimientos guiados por estereotaxia.

o Ecografía: paciente acostada en decúbito supino/ oblicuo.

o Resonancia magnética (RM): paciente acostada en prono.

CONSIDERACIONES GENERALES

EN LA ELECCIÓN DEL TIPO DE PROCEDIMIENTO EN BIOPSIA PERCUTÁNEA

Cada caso ha de estudiarse y valorarse de forma individual y específica, con arreglo a los siguientes factores:

® Tipo de imagen o lesión: en el caso de microcalcifi-caciones, la técnica más eficaz de biopsia muestral es la BAV, mientras que la mayoría de los nodulos pueden ser eficazmente biopsiados mediante BAG.

⁸ Ubicación de la imagen o lesión: lesiones situadas en áreas muy periféricas o profundas, alejadas del pezón, pueden ser inabordables mediante monitorización este-reotáxica. Una ubicación adyacente a la piel también puede plantear dificultades técnicas en la BAV eco-guiada para extracción fragmentada.

• Tamaño de la imagen o lesión: no supone una limitación, en general, ante biopsia percutánea de propósito muestral, si bien cabe recordar la posibilidad de extirpar totalmente pequeñas lesiones mediante BAG o BAV. Si se pretende extirpar totalmente (biopsia percutánea con propósito extirpativo) una imagen o lesión mediante ABBI®/SITESELECT®, el tamaño máximo ha de ser 20 mm, en caso de imágenes Bl-RADS® (BR) 3. Algunos protocolos en actual proceso experimental emplean ABBI®/SITESELECT® con criterios de extirpación oncológica (márgenes lesiónales libres) para imágenes de categorías BR 4, 5 o 6, de tamaño no superior a 10-15 mm. Si se plantea una biopsia percutánea extir-pativa fragmentada, sobre lesiones benignas, el tamaño máximo de éstas suele ser inferior a 3 cm.
• Clasificación Bl-RADS®: en los nodulos sólidos de categoría 3 (BR 3), pudiera bastar con una PAAF para el manejo de la lesión. En los de categoría 4 o 5, es aconsejable realizar BAG.

® Grado de visualización instrumental: se rige bajo el principio de que una imagen o lesión puede pun-cionarse utilizando una monitorización que permita una correcta visualización de la citada imagen o lesión. Sólo pueden someterse a biopsia percutánea mediante estereotaxia las imágenes visibles en mamografía. Si una imagen es visible con ecografía, resulta preferible utilizar este tipo de monitorización. Una lesión sólo visible con RM únicamente puede ser puncionada mediante monitorización con RM. En este caso, se prefiere la BAV.

® Disponibilidad de recursos técnicos y humanos: obviamente, no pueden utilizarse modalidades de monitorización que requieran el uso de un equipamiento del que no se dispone. La BAV puede llevarse a cabo mediante ecografía, mediante estereotaxia y mediante RM. El ABBP/SITESELECT® sólo es posible con estereotaxia digital en mesa prona. Por otro lado, resulta indispensable poseer la suficiente experiencia para realizar con garantías una biopsia percutánea en general, y, en especial, con determinadas modalidades de monitorización.

⁸ Propósito: si sólo se pretende orientar la naturaleza benigna o maligna de una imagen, pudiera bastar con una PAAF; si se pretende obtener un diagnóstico histológico preciso (benigno o maligno), es necesario recurrir a BAG, BAV o BEP. Si se pretende una extirpación total de una lesión, puede utilizarse BAV (extirpación fragmentada en varios cilindros) o ABBI®/SITESE-LECT® (extirpación completa en un solo bloque tisú-lar). Recientemente se está planteando realizar ABBI®/ SITESELECT® (cánulas de 22 mm) para lesiones no superiores a 10- 15 mm, de categorías BR 4, 5 y 6, con un enfoque quirúrgico-oncológico definitivo.

® Finalmente, si se pretende obtener información compleja y completa (receptores hormonales, factores pronósticos, perfil genético, etc.) sobre una lesión maligna, lo mejor y más fácil es recurrir a muestras obtenidas mediante BAG, BAV o BEP, a pesar de que algunos autores consideran posible hacerlo mediante muestras celulares obtenidas con PAAE

« Estado de la paciente: las pacientes que por diversas razones no toleran la posición sentada durante al menos 30-40 minutos (o están imposibilitadas físicamente para ello), sólo pueden ser sometidas a biopsia percutánea mediante ecografía o en mesa digital este-reotáxica prona. Las pacientes con acusada cifosis dorsal o serios trastornos cervicales, así como las que presentan importante obesidad (> 120 kg), presentan dificultades para ser puncionadas en mesa digital estereotáxica prona, puesto que pueden alterar su funcionamiento mecánico.

indicaciones de la biopsia percutánea

Indicaciones de biopsia percutánea para hallazgos de categoría BR 2:

- Paciente que desea extracción no quirúrgica de una lesión BR 2.

Indicaciones de biopsia percutánea para hallazgos de categoría BR 3:

— Angustia/preocupación en la paciente.
- Posibilidad de que la paciente no acuda regularmente a los controles radiológicos.
- Cáncer sincrónico en la misma mama o en mama contralateral.
- Mujer que va a iniciar un programa de fertilidad.
— Mujer que va a someterse a mamoplastia (de reducción o aumento).
- Mujer que va a someterse a un trasplante de órgano.
— Mujer con antecedentes familiares de primer grado de cáncer mamario.
- Mujer con antecedentes personales de cáncer mamario.
— Paciente que desea extracción no quirúrgica de una lesión BR 3.

Indicaciones de biopsia percutánea para hallazgos de categoría BR 4 y 5: como norma general, la biopsia per-cutánea está indicada siempre en estas categorías de imágenes, dado que ello permite:

- Eliminar/reducir el número de biopsias quirúrgicas ante un resultado de benignidad en la biopsia percutánea.
— Proceder a tratamiento quirúrgico-oncológico en un solo tiempo ante un resultado de malignidad en la biopsia percutánea.
- Proceder a tratamiento médico en pacientes no candi-datas a cirugía.

Indicaciones de biopsia percutánea para hallazgos de categoría BR 6:

- Casos seleccionados de nodulos malignos, de tamaño inferior a 10-15 mm, en pacientes de alto riesgo quirúrgico, en los que interese la escisión en un solo espécimen, con criterios oncológicos.

VALOR DIAGNÓSTICO

Y LIMITACIONES DE LA BIOPSIA PERCUTÁNEA INCISIONAL

El propósito principal de la biopsia percutánea incisional (BPI) es obtener muestras representativas de una lesión de tamaño variable, y no toda ella, con objeto de clasificar la lesión biopsiada como benigna o maligna. En términos generales, los resultados alcanzados con la BPI, en los casos de enfermedad maligna, presentan una alta correlación con los alcanzados en la biopsia quirúrgica, aunque existen ciertas limitaciones en las lesiones de tipo papilar.

En lesiones malignas, se han reportado concordancias del 84,4 y del 81,3 % en cuanto a tipo histológico y grado nuclear, respectivamente.

La exactitud diagnóstica de la BPI depende, fundamentalmente, de la obtención de una muestra representativa de la lesión radiológica (lo cual puede guardar relación directa, aunque no necesariamente, con el número de muestras) y del calibre de aguja utilizado. En principio, a mayor calibre utilizado, mayor exactitud (Tabla 9-1).

Sin embargo, existen lesiones polimorfas y heterogéneas en las que las muestras obtenidas mediante BPI pudieran no ser representativas de toda la lesión. Ello puede ocurrir con procesos neoplásicos infiltrantes malignos, con componente intraductal o lesiones atípicas adyacentes

Tipo y guía

BAV guiada por estereotaxia	99,2 %	92,0%
BAG guiada por estereotaxia	98,0%	97,0%
BAV guiada por ecografía	96,0%	98,0%
BAG guiada por ecografía	97,8%	97,0%
BAG guiada por palpación	85,8%	99,0%

La sensibilidad y especificidad de la biopsia percutánea incisional pueden variar según el tipo de biopsia y la guía utilizada. Obsérvese que la menor sensibilidad se alcanza en la biopsia con aguja gruesa por palpación.

BAG: biopsia con aguja gruesa; BAV: biopsia asistida por vacío. Modificada de: Bruening W et al., 2009.

Figura 9-1. El cáncer de mama puede afectar localmcnte de manera segmentaria o «a saltos». De este modo, cuatro posibles pases de aguja durante una biopsia percutánea incisional pueden extraer muestras con diferentes hallazgos. En el pase 4, el resultado es de carcinoma ductal infiltrante (GDI). Sin embargo, en los pases 1 o 2, los resultados no mostrarán CDI.

(Fig. 9-1), o bien con variedades histológicas malignas mixtas (ductal y lobulillar).

Por otro lado, durante el procesado de las muestras de la BPI, en el mismo plano de corte del micrótomo de las preparaciones procesadas, pueden coexistir alteraciones benignas y malignas, benignas solamente o malignas solamente en una misma imagen o lesión radiológica (l ig. 9-2).

Tales circunstancias, entre otras, pueden motivar que el diagnóstico obtenido pueda ser inexacto, discordante o subestimar el carácter infiltrante en algunas lesiones malignas.

Se ha planteado que la extracción completa de la lesión radiológica (especialmente en la BAV) es una medida que reduciría la discordancia y la subestimación radiopatológica. Y efectivamente eso parece ser cierto, aunque ello no garantiza la extracción total de la lesión (cáncer residual en el 79 % de casos). Algunos autores concluyen que la extracción total de la lesión radiológica no ofrece otras ventajas adicionales a la reducción de la discordancia o subestimación.

En general, la BPI permite un diagnóstico correcto (benigno frente a maligno) en más del 90 % de casos, aunque ciertos tipos de diagnósticos obtenidos (en especial los clasificados como B3 [v. Capítulo 4]) presentan algunas dudas sobre la decisión a tomar, puesto que contemplan diversos y heterogéneos tipos de lesiones, con un valor predictive positivo promedio, para malignidad, de hasta un 25% (Tabla 9-2).

Además, algunos autores encuentran una relación entre la probabilidad de malignidad de los diagnósticos histológicos B3 y el tipo de «ronda» de cribado en la que se diagnostica. Así, la probabilidad de malignidad de una lesión B3 detectada en las rondas incidentes (sucesivas) es un 50 % mayor que en la ronda prevalente (inicial).

En toda biopsia percutánea, y en especial en la BPI, resulta fundamental realizar una correlación radiopatológica de los hallazgos. Se estima que la discordancia radio-patológica se observa en el 1-6% de BPI. En función del resultado obtenido, tras la correspondiente correlación con el contexto clínico de la paciente y con las imágenes radiológicas, caben las siguientes decisiones ante discordancia o lesiones histológicas B3:

Figura 9-2. Los cilindros (muestras) obtenidos durante la biopsia percutánea incisional, de una lesión consistente en calcificaciones polimorfas, tras correspondiente fijación e inclusión, se cortan con el micrótomo a diferentes niveles. De este modo, algunos cortes contendrán un tipo de calcificaciones, y otros, otro tipo diferente. En la práctica, ello podría suponer la coexistencia de lesiones benignas y malignas en el mismo bloque de parafina.

Resultado BP	Porcentaje de 14 G	malignidad 11 G
Papiloma benigno	11 %	0%
Lesión esclerosante radial	6%	4%
Neoplasia lobulillar	40%	23%
Hiperplasia ductal atípica	33 %	22%

La subestimación histológica do la biopsia percutánea incisional en las lesiones B3 es menor cuando se utilizan calibres 11 G. Modificada de: fondero V et al., 2011.

® Repetir biopsia percutánea (se realiza en 9-18 % de casos): o Con el mismo método.

o Con otro método (habitualmente, agujas de mayor calibre).

® Seguimiento clínico-radiológico.

® Extirpación quirúrgica.

En el manejo de las lesiones indeterminadas y de riesgo, y salvo excepciones, apenas existe unanimidad en la literatura consultada. Por ello, la pauta a seguir depende, en gran parte, de la experiencia y de los resultados de cada centro/unidad.

CONDUCTA A SEGUIR, SEGÚN EL RESULTADO ANATOMOPATOLOGO OBTENIDO EN LA BIOPSIA PERCUTÁNEA INCISIONAL

Carcinoma ductal in situ (CDIS). Resultados reportados en cirugía/seguimiento:

® Carcinoma ductal infiltrante (CDI) (BAG) - 15-36%. ® CDI (BAG ecoguiada 14 G) = 20-47 %.

* CDI (BAV 14 G) = 12-19%.
* CDI (BAV 11 G) = 4-16,1%.
• CDI (BAG/BAV) = 25 %.

Recomendaciones reportadas: extirpación quirúrgica.

Hiperplasia ductal atípica. Es la lesión de riesgo más frecuentemente encontrada en la BPI. Supone el 5 % del resultado de todas las biopsias, y más del 20 % si la lesión biopsiada consta de calcificaciones.

Resultados reportados en cirugía/seguimiento:

- CDIS (BAG) = 20-56%.
* CDIS (BAV 14 G) = 18-50%.
* CDIS (BAV 11 G) = 10-27%.
• Malignidad no especificada (BAG 14 G) = 20-56% (promedio: 45%).
• Malignidad no especificada (BAV 14 G) = 0-39 % (promedio: 25 %).
• Malignidad no especificada (BAV 11 G) = 10-27% (promedio: 18%).

Recomendaciones reportadas:

• Extirpación quirúrgica: en general, a pesar de haber extraído toda la lesión radiológica.
⁰ Seguimiento: si la paciente es menor de 50 años, sin lesión radiológica residual posbiopsia percutánea.

Lesión papilar benigna (papiloma). Se observa en el 5 % de biopsias percutáneas.

Resultados reportados en cirugía/seguimiento:

- CDIS/CDI = 9-18%.

® Malignidad no especificada (tipo de biopsia no especificado) = 7,3-36 %.

« Papiloma = 100% (BAV).

Recomendaciones reportadas:

» Extirpación quirúrgica/extracción percutánea (BAV): si tamaño mayor de 1,5 cm o rasgos de atipia.

° Seguimiento: si no hay ningún rasgo de atipia, o papiloma microscópico, en muestras obtenidas mediante BAV de 11 G.

Hiperplasia lobulillar atípica⁹. Resultados reportados en cirugía/seguimiento:

- CDIS = 1-50% (BAV).

° Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) = 3-50 % (BAV).

« CDIS/CDI = 3%.

« Malignidad no especificada (tipo de biopsia no especificado) = 0-50% (promedio: 20%).

Recomendaciones reportadas:

• Seguimiento: si no hay ningún rasgo de atipia o formas «puras» de hiperplasia lobulillar atípica
• Extirpación quirúrgica: si existe carcinoma sincrónico (especialmente lobulillar infiltrante) en otro territorio mamario o ante discordancia radiopatológica.

Carcinoma lobulillar in situ⁹. Resultados reportados en cirugía/seguimiento:

» CDIS/CDI = 3 %.

• CDIS/CLI = 5%.

Recomendaciones reportadas:

® Seguimiento radiológico: ante hallazgos «clásicos» de CLIS.

® Extirpación quirúrgica:

o Ante hallazgos de necrosis central o pleomorfismo.

o Si existe carcinoma sincrónico (especialmente lobulillar infiltrante) en otro territorio mamario.

o Si existe discordancia radiopatológica.

Cicatriz radial/lesión esclerosante compleja. Resultados reportados en cirugía/seguimiento:

® Malignidad = 8 % (14 G).

® Benignidad = 100% (11 G).

Recomendaciones reportadas: seguimiento, si no hay ningún rasgo de atipia o lesiones microscópicas, si se ha utilizado BAV de 11 G.

Lesión fibroepitelial/mioepitelial/mesenquimal.

sábado, 26 de febrero de 2022

Radiología Mamaria - Copyrights en proceso de autorizaciones con la Editorial

SECCIÓN II. Situaciones especiales

SECCIÓN III. Algoritmos de actuación

SECCIÓN IV. Manuales operativos

SECCIÓN VI. Anexos

Anatomía, histología y fisiología de la mama

/. A. López Ruiz, B. González Casado

INTRODUCCIÓN

EMBRIOLOGÍA

DESARROLLO MAMARIO

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA ADULTA

DESCRIPCIÓN CLÍNICO-TOPOGRÁFICA

HISTOLOGÍA

VASCULARIZACIÓN DE LA MAMA

Sistema arterial

Sistema venoso

Sistema linfático

ESTRUCTURA DEL GANGLIO LINFÁTICO

AXILA

TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES

INERVACIÓN

INFLUENCIA HORMONAL E INVOLUCIÓN

BIBLIOGRAFÍA

Biología

M. M. Vivanco Ruiz, /. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

ONCOGENES Y GENES SUPRESORESDE TUMORES

CRECIMIENTO Y DISEMINACIÓNDE LAS CÉLULAS CANCEROSAS

HIPÓTESIS SOBRE CÉLULAS MADRE Y CÁNCER DE MAMA

GENÓMICA Y PROTEÓMICA

NANOPARTÍCULAS, NANOTECNOLOGÍA YTERANÓST1CA

BIBLIOGRAFÍA

Anatomía radiológica: aspectos normales y variantes de la normalidad

/. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

MAMOGRAFÍA

PARA RECORDAR

UBICACIÓN ESPACIAL DE HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS

ECOGRAFÍA

RESONANCIA MAGNÉTICA

BIBLIOGRAFÍA

Anatomía patológica

/. Zabalza Estévez, J. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

TIPO Y PROCEDENCIA DE LAS MUESTRAS

EN PATOLOGÍA MAMARIA

PROCESADO DE MUESTRAS

TINCIÓN

Tinción citológica

Tinción histológica y técnicas de inmunohistoquímica

Método OSNA

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS EN BIOPSIA PERCUTÁNEA

CALCIFICACIONES MAMARIAS

TIPOS DE TUMORES DE MAMA

LESIONES MAMARIAS Y RIESGO DE CÁNCER

ESTADIFICACIÓN TUMOR-GANGLIOS-METÁSTASIS DEL CÁNCER DE MAMA

CLASIFICACIÓN MOLECULAR DEL CÁNCER DE MAMA

BIBLIOGRAFÍA

Hemostasia y coagulación

/. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

EVALUACIÓN DE LA COAGULACIÓN

EVALUACIÓN DE LA COAGULACIÓN

EN INTERVENCIONISMO DE MAMA

HEMOSTASIA DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DE MAMA Y TRAS ÉSTOS

BIBLIOGRAFÍA

Asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización

/. A. López Ruiz

INTRODUCCIÓN

CONCEPTOS BÁSICOS

DESINFECCIÓN

ANTISÉPTICOS

Indicaciones

Recomendaciones generales para el uso de antisépticos

MANEJO DE MATERIALES E INSTRUMENTAL REUTILIZABLES

MANEJO DEL INSTRUMENTAL DE ÚNICO USO

BIBLIOGRAFÍA

ONCOGENES Y GENES SUPRESORES

DE TUMORES

CRECIMIENTO Y DISEMINACIÓN

DE LAS CÉLULAS CANCEROSAS

Procedimientos intervencionistas.

Biopsia percutánea. Anestesia local

TIPOS Y CLASIFICACIÓN

DE LOS PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS